Неходжкінських лімфом

Неходжкінських лімфом (лімфосаркоми) - різні за морфологією, клінічними ознаками і перебігом злоякісні лімфопроліферативні пухлини, відмінні за своїми характеристиками від лімфоми Ходжкіна (лімфогранулематозу). Залежно від місця виникнення первинного вогнища гемобластози діляться на лейкози (пухлинні ураження кісткового мозку) та лімфоми (пухлини лімфоїдної тканини з первинною внекостномозгового локалізацією). На підставі відмінних морфологічних ознак лімфоми, в свою чергу, поділяються на Ходжкінской і неходжкінскіе- до числа останніх в гематології відносять В- і Т-клітинні лімфоми.

Неходжкінських лімфом зустрічаються у всіх вікових групах, однак більше половини випадків лімфосарком діагностується в осіб старше 60 років. Середній показник захворюваності серед чоловіків становить 2-7 випадки, серед жінок - 1-5 випадків на 100 000 населення. Протягом останніх років простежується тенденція до прогресуючого збільшення захворюваності неходжкінські лімфоми.

Причини неходжкінських лімфом

Етіологія лімфосарком невідома, в зв`язку з чим правильніше говорити про фактори ризику, які підвищують вірогідність розвитку неходжкінської лімфоми. До такого роду несприятливих передумов відносяться вірусні ураження (ВІЛ, вірус Епштейна-Барр, гепатиту С). Інфекція Helicobacter pylori, асоційована з виразкову хворобу шлунка, може викликати розвиток лімфоми тієї ж локалізації.

Ризик розвитку неходжкінських лімфом підвищується при вроджених і набутих імунодефіцитах, ожирінні, в літньому віці, після перенесеної трансплантації органів. Простежується причинно-наслідковий зв`язок між лимфосаркоме і попереднім контактом з хімічними канцерогенами (бензолом, інсектицидами, гербіцидами), проведенням променевої та хіміотерапії з приводу онкологічного захворювання. Лімфома щитовидної залози зазвичай розвивається на тлі аутоімунного тиреоїдиту.

Класифікація неходжкінських лімфом

Лімфосаркомі, первинно розвиваються в лімфовузлах називаються нодальной, в інших органах (піднебінної і глоткових мигдалинах, слинних залозах, шлунку, селезінці, кишечнику, головному мозку, легких, шкірі, щитовидній залозі та ін.) - екстранодальна. За структурою пухлинної тканини неходжкінських лімфом діляться на фолікулярні (нодулярна) і дифузні.

За темпами прогресування неходжскінскіе лімфоми класифікуються на індолентних (з повільним і відносно сприятливим перебігом), агресивні і високо агресивні (з бурхливим розвитком і генералізацією). При відсутності лікування хворі з індолентних лімфоми живуть в середньому 7 - 10 років, з агресивними - від декількох місяців до 1,5-2 років.

Сучасна класифікація налічує понад 30 різних видів неходжкінських лімфом. Велика частина пухлин (85%) відбувається з В-лімфоцитів (В-клітинні лімфоми), інші з Т-лімфоцитів (Т-клітинні лімфоми). Усередині цих груп існують різні підтипи неходжкінських лімфом.

Група В-клітинних лімфом включає:

• диффузную В-великоклітинна лімфому - найпоширеніший гістологічний тип неходжкінських лімфом (31%). Характеризується агресивним ростом, незважаючи на це майже в половині випадків піддається повному лікуванню.
• фолікулярну лімфому - її частота становить 22% від числа неходжкінських лімфом. Перебіг індолентних, однак можлива трансформація в агресивну диффузную лімфому. Прогноз 5-річної виживаності - 60-70%.
• дрібноклітинний лімфоцитарну лімфому і хронічний лімфоцитарний лейкоз - близькі типи неходжкінських лімфом, на частку яких припадає 7% від їх числа. Перебіг повільне, але погано піддається терапії. Прогноз вариабелен: в одних випадках лимфосаркома розвивається протягом 10 років, в інших - на певному етапі перетворюється в швидкозростаючу лімфому.
• лімфому з мантійних клітин - в структурі неходжкінських лімфом становить 6%. П`ятирічний кордон виживання долає лише 20% хворих.
• По-клітинні лімфоми з клітин маргінальної зони - діляться на екстранодальна (можуть розвиватися в шлунку, щитовидної, слинних, молочних залозах), нодальной (розвиваються в лімфовузлах), селезеночную (з локалізацією в селезінці). Відрізняються повільним локальним ростом- на ранніх стадіях добре піддаються лікуванню.
• По-клітинну медіастінальну лімфому - зустрічається рідко (в 2% випадків), проте на відміну від інших типів неходжкінських лімфом вражає переважно молодих жінок 30-40 років. У зв`язку з швидким зростанням викликає компресію органів средостенія- виліковується в 50% випадків.
• макроглобулінемію Вальденстрема (Лімфоплазмоцітарной лімфому) - діагностується у 1% хворих з неходжкінські лімфоми. Характеризується гиперпродукцией IgM пухлинними клітинами, що призводить до підвищення в`язкості крові, судинним тромбозів, розривів капілярів. Може мати як відносно доброякісний (з виживанням до 20 років), так і швидкоплинне розвиток (з загибеллю пацієнта протягом 1-2 років).
• волосатоклітинний лейкоз - дуже рідкісний тип неходжкінської лімфоми, зустрічається в осіб похилого віку. Перебіг пухлини повільне, не завжди вимагає лікування.
• лімфому Беркітта - на її частку припадає близько 2% неходжкінських лімфом. У 90% випадків пухлина вражає молодих чоловіків до 30 років. Зріст лімфоми Беркітта агрессівний- інтенсивна хіміотерапія дозволяє домогтися лікування половини хворих.
• лімфому центральної нервової системи - первинне ураження ЦНС може зачіпати головний або спинний мозок. Найчастіше асоціюється з ВІЛ-інфекцією. П`ятирічна виживаність становить 30%.

Неходжкінських лімфом Т-клітинного походження представлені:

• Т-лімфобластній лімфомою або лейкозом з клітин-попередників - зустрічається з частотою 2%. Різняться між собою кількістю бластних клітин в кістковому мозку: при lt; 25% пухлинних клітин патологія розцінюється як лімфома, при gt; 25% - як лейкоз. Діагностується переважно у молодих людей, середній вік хворих - 25 років. Найгірший прогноз має Т-лімфобластний лейкоз, показник лікування при якому не перевищує 20%.
• периферійними Т-клітинними лімфомами, включають шкірну лімфому (Синдром Сезарі, грибоподібний мікоз), Ангіоіммунобластную лімфому, екстранодальна лімфому з природних кілерів, лімфому з ентеропатію, паннікулітоподобную лімфому підшкірної клітковини, великоклітинна анапластичної лімфому. Протягом більшої частини Т-клітинних неходжкінських лімфом швидке, а результат несприятливий.

Симптоми неходжкінських лімфом

Варіанти клінічних проявів неходжкінських лімфом сильно варіюються в залежності від локалізації первинного вогнища, поширеності пухлинного процесу, гістологічного типу пухлини та ін. Всі прояви лімфосарком укладаються в три синдрому: лимфаденопатии, лихоманки та інтоксикації, екстранодальна поразки.

У більшості випадків першою ознакою неходжкінської лімфоми є збільшення периферичних лімфовузлів. Спочатку вони залишаються еластичними і рухливими, пізніше зливаються в великі конгломерати. Одночасно можуть вражатися лімфовузли однієї або багатьох областей. При утворенні Свищева ходів необхідно виключити актиномікоз і туберкульоз. При ураженні медіастинальної лімфовузлів розвивається компресія стравоходу і трахеї, синдром здавлення ВПВ. Збільшені внутрішньочеревні і заочеревинні лімфатичні вузли можуть викликати явища кишкової непрохідності, лимфостаза в нижній половині тулуба, механічної жовтяниці, компресії сечоводу.

Такі неспецифічні симптоми неходжкінських лімфом, як лихоманка без очевидних причин, нічна пітливість, втрата ваги, астенія в більшості випадків вказують на генералізований характер захворювання. Серед екстранодальних поразок домінують неходжкінських лімфом кільця Пирогова-Вальдейера, шлунково-кишкового тракту, головного мозку, рідше уражаються молочна залоза, кістки, паренхіма легенів і ін. Органи.

Лімфома носоглотки при ендоскопічному дослідженні має вигляд пухлини блідо-рожевого кольору з горбистими контурами. Часто проростає верхнечелюстную і гратчасту пазуху, орбіту, викликаючи утруднення носового дихання, рінофоніі, зниження слуху, екзофтальм.

Первинна неходжкінські лімфоми яєчка може мати гладку або горбисту поверхню, еластичну або кам`янисту щільність. У деяких випадках розвивається набряк мошонки, виразка шкіри над пухлиною, збільшення пахово-клубових лімфовузлів. Лімфоми яєчка схильні до ранньої дисемінації з ураженням другого яєчка, ЦНС та ін.

Лімфома молочної залози при пальпації визначається як чіткий пухлинний вузол або дифузне ущільнення грудей- втягнення соска нехарактерно. При ураженні шлунка клінічна картина нагадує рак шлунку, супроводжуючись болями, нудотою, втратою апетиту, зниженням ваги. Абдомінальні неходжкінських лімфом можуть проявляти себе часткової або повної кишкової непрохідності, перитонітом, синдромоммальабсорбції, болями в животі, асцитом.

Лімфома шкіри проявляється сверблячкою, вузликами і ущільненням червонувато-багряного кольору. Первинне ураження ЦНС більш характерно для хворих на СНІД - протягом лімфоми даної локалізації супроводжуються осередкової або менінгеальної симптоматикою.

Діагностика неходжкінських лімфом

Питання діагностики неходжкінських лімфом знаходяться в компетенції онкогематології. Клінічними критеріями лімфосаркомі служать збільшення однієї або декількох груп лімфовузлів, явища інтоксикації, екстранодальна поразки.

Для підтвердження передбачуваного діагнозу необхідне дослідження клітинного субстрату пухлини. З цією метою виконуються діагностичні операції: пункційна або Ексцизійна біопсія лімфовузлів, лапароскопія, торакоскопія, пункція кісткового мозку з подальшими імуногістохімічними, цитологическими, цитогенетическими і іншими дослідженнями діагностичного матеріалу. Крім діагностики, це важливо для вибору тактики лікування та визначення прогнозу неходжкінських лімфом.

Збільшення медіастинальної і внутрішньочеревних лімфовузлів виявляється за допомогою УЗД середостіння, рентгенографії і КТ грудної клітки, черевної порожнини. В алгоритм обстеження за показаннями входять УЗД лімфатичних вузлів, печінки, селезінки, молочних залоз, щитовидної залози, органів мошонки и др лімфосцінтіграфія, сцинтиграфія кісток і внутрішніх органів, МРТ.

Диференціювати неходжкінських лімфом доводиться з лімфогранулематозом, метастатичним раком, лимфаденитами, що виникають при туляремії, бруцеллезе, туберкульозі, токсоплазмозе, сифілісі, інфекційному мононуклеозі, грипі, ВКВ та ін.

Лікування неходжкінських лімфом

Варіанти лікування неходжкінських лімфом включають оперативний метод, променеву терапію і хіміотерапію- їх вибір визначається морфологічним типом, поширеністю, локалізацією пухлини, збереженням і віком хворого.

Хірургічне втручання зазвичай застосовується при ізольованому ураженні будь-якого органу, зазвичай ШКТ. Променева терапія в якості монотерапії неходжкінських лімфом використовується тільки при локалізованих формах і низького ступеня злоякісності пухлини. Крім цього, опромінення може бути використано і в якості паліативного методу при неможливості проведення хіміотерапії.

Найбільш часто лікування неходжкінських лімфом починають з курсу поліхіміотерапії. Цей метод може бути самостійним або поєднуватися з променевою терапією. Комбінована хіміопроменева терапія дозволяє досягти більш тривалих ремісій. Можливе включення в цикли лікування гормонотерапії. Лікування триває до досягнення повної ремісії, після чого необхідне проведення ще 2-3 консолідуючих курсів.

З альтернативних методів використовуються імунотерапія інтерфероном, моноклональними антитілами, трансплантація аутологичного або аллогенного кісткового мозку і периферичних стовбурових клітин.

Прогноз при неходжкінських лімфомах різний, залежить, головним чином, від гістологічного типу пухлини і стадії виявлення. При місцево поширених формах довгострокова виживаність в середньому становить 50-60%, при генералізованих всього 10-15%.