Канцероматоз очеревини

Канцероматоз очеревини - найбільш часто зустрічається варіант метастазування онкологічних захворювань різної локалізації. Згідно имплантационной теорії розвитку даної патології, джерелом ураження є пухлинні клітини, які відокремилися від первинного вогнища і потрапили в черевну порожнину з серозної рідиною. Основним пусковим механізмом даного процесу є втрата клітинами пухлини факторів міжклітинної адгезії. Згідно з даними статистики, канцероматоз очеревини зустрічається у 20-35% пацієнтів з онкопатологією: в 40% випадків дане ускладнення формується при пухлинах шлунково-кишкового тракту, в 30% - при раку яєчників (Причому на момент верифікації діагнозу раку яєчників у переважної більшості пацієнток вже має місце ураження очеревини). Канцероматоз очеревини є несприятливим прогностичним фактором- дана форма прогресуючого пухлинного ураження практично не піддається хірургічному лікуванню, а хіміотерапія покращує стан лише на деякий час.

Причини канцероматоза очеревини

Канцероматоз очеревини є вторинним пухлинами, результатом прогресування раку різної локалізації. Найбільш часто ураженням очеревини ускладнюється рак шлунку, тонкого кишечника, підшлункової залози, злоякісні пухлини яєчників, матки, маткових труб, печінковоклітинний рак, рідше - первинні пухлини очеревини (перитонеальная мезотеліома). У ряді випадків первинний осередок залишається невстановленою.

Розвиток канцероматоза очеревини є поетапним процесом. Перший етап - поширення пухлинних клітин з первинного осередку ураження. Це пов`язано з порушенням міжклітинної взаємодії та придбанням клітинами пухлини рухливості. При цьому епітеліальні клітини змінюють фенотип на мезенхімальний, відбувається деградація міжклітинної матриксу. Поширення пухлинних клітин може відбуватися в ході оперативного втручання. Їх механічне відділення можливо при пошкодженні лімфатичних або кровоносних судин. Потрапили в черевну порожнину клітини пухлини мігрують під дією сили тяжіння, скорочень внутрішніх органів, імплантуються в місцях підвищеної резорбції: великому сальнику, в області сліпої кишки, дугласового кишенях.

На другому етапі пухлинні клітини взаємодіють з мезотелием очеревини. Механізми адгезії визначаються природою клітин, особливостями морфології очеревини, а також наявністю ділянок її пошкодження. Далі клітини закріплюються в мезотеліом, відбувається їх горизонтальне поширення по поверхні перитонеуме, а потім інвазивний ріст - проростання в базальнумембрану, сполучну тканину. Наступним етапом є стимуляція неоангіогенезу - обов`язкового чинника розвитку пухлини. Морфопатогенетіческіе механізми формування канцероматоза очеревини ще недостатньо вивчені, в зв`язку з чим відсутні радикальні методи лікування.

Частота розвитку канцероматоза очеревини залежить не тільки від первинної локалізації пухлини, а й від її розмірів, глибини інвазії, гістотіпа, ступеня диференціювання (недиференційований рак шлунка ускладнюється ураженням очеревини в 60% випадків, обмежений - в 15%).

Симптоми і класифікація канцероматоза очеревини

Канцероматоз очеревини є вторинним ураженням, тому його клінічна картина багато в чому визначається проявами первинної пухлини. Характерною ознакою є рясний випіт в черевну порожнину - формування асциту. Найчастіше асцитичної синдром, що розвивається внаслідок обструкції лімфатичного дренажу, є єдиною ознакою захворювання, і пацієнти можуть надходити в відділення гастроентерології або терапії для діагностики причин асциту. Стан хворих тяжкий, характерна значна втрата ваги. Неспецифічними ознаками є нудота, блювота, виражена слабкість, стомлюваність. При наявності великих метастазів можливо їх промацування через черевну стінку.

Єдина класифікація даного захворювання відсутня, оскільки характеристики первинних пухлин, що призводять до поразки очеревини, дуже різноманітні. Найбільш поширена класифікація канцероматоза очеревини в залежності від числа, локалізації метастазів, яка передбачає три ступені:

Р1 - локальне ураження очеревини;

Р2 - кілька областей канцероматоза, розділених здоровими ділянками очеревини;

Р3 - численні вогнища ураження.

Також використовується метод визначення індексу канцероматоза очеревини: підсумовуються бали вимірювання максимальних осередків ураження (0-3 бали) в кожній з 13 найбільш ймовірних областей ураження очеревини.

Діагностика канцероматоза очеревини

Канцероматоз очеревини має неспецифічну клінічну картину, однак консультація гастроентеролога або онколога дозволяє припустити дане захворювання на підставі симптомів і фізикальних даних. Лабораторні аналізи не виявляють специфічних змін: визначається лейкоцитоз, прискорення ШОЕ. Діагностична програма обов`язково повинна включати УЗД органів черевної порожнини і малого таза, що дозволяє виявити поширене ураження, а також МСКТ черевної порожнини з контрастуванням. Обов`язково проводиться цитологічне дослідження асцитичної рідини, отриманої при лапароцентезом, яке дає можливість вперше встановити або підтвердити діагноз, а також визначити гістогенез клітин пухлини.

Інформативним методом діагностики канцероматоза очеревини є лапароскопія з оглядом перитонеуме, дугласова простору, діафрагми, що супроводжується біопсією. Високою специфічністю володіє іобратнотранскріптазной полімеразна ланцюгова реакція (ЗТ-ПЛР), яка дозволяє визначити джерело дисемінації навіть при малій кількості пухлинних клітин.

Складнощі діагностики виникають при наявності канцероматоза очеревини без виявленого первинного вогнища. Дана форма захворювання, що зустрічається в 3-5% випадків, проявляється клінічно тільки при вже сформованому ураженні очеревини. При цьому первинний осередок може мати настільки малі розміри, що його прижиттєве виявлення неможливо.

В якості додаткових методів може використовуватися визначення онкомаркерів (кислої фосфатази, ракового ембріонального антигену, альфа-фетопротеїну, бета-субодиниці ХГЛ). Така діагностика не має високу специфічність, але застосовується для оцінки прогнозу, раннього виявлення дисемінації, рецидивів, а також для контролю ефективності лікування.

Лікування канцероматоза очеревини

Хірургічне лікування канцероматоза включає видалення первинної пухлини з регіонарними метастазами і відсівами по очеревині. Циторедуктивна операція виконується в обсязі перітонектоміі, може поєднуватися з видаленням матки і придатків, сигмовидної кишки, жовчного міхура. Після проведення операції оцінюється індекс повноти ціторедукціі: СС-0: після проведення хірургічного лікування вогнища ураження візуально не определяются- СС-1: є невидалені вогнища діаметром до 2,5 мм-СС-2: вогнища діаметром 2,5 мм - 2,5 см-СС-3: вогнища ураження більш 2,5 см в діаметрі. Однак навіть при визначенні індексу СС-0 не можна повністю виключити можливість дисемінації, тому обов`язково проводиться хіміотерапія.

Системна хіміотерапія при канцероматозе очеревини має певні недоліки. На сьогоднішній день ефективним методом лікування є інтраперитонеального гипертермическая хіміотерапія. При місцевому введенні цитостатичних препаратів є можливість застосування високих доз, які при системній терапії занадто токсичні. Використання гіпертермії підсилює надходження активних речовин в пухлинні клітини. Істотною перевагою є тривале перебування препарату в черевній порожнині. Гіпертермічна внутрибрюшная хіміотерапія проводиться в ході операції або після її завершенія- хіміотерапевтичний агент (частіше препарати платини - цисплатин і аналоги) вводиться підігрітим до температури 40-43 градуси. Час циркуляції розчину становить 30-90 хвилин.

Альтернативним методом лікування канцероматоза очеревини є фотодинамічна терапія з локальним або системним введенням фотосенсибілізатора. Дана методика заснована на интраоперационном світловому впливі із застосуванням лазера, яке призводить до прямого пошкодження мембран пухлинних клітин. Але таке лікування не усуває процеси ангіогенезу, тому його ефективність недостатньо висока.

Жоден з існуючих на сьогоднішній день методів лікування канцероматоза очеревини не викликає повну регресію пухлинних діссемінантов, а також не попереджає рецидивирование захворювання, тому розробка оптимального лікування триває. Досліджується таргетная терапія, метою якої є молекулярні мішені. Низька ефективність протипухлинної терапії обумовлена відсутністю достатнього розуміння морфології і патогенезу захворювання, уніфікованої класифікації, різнорідністю первинних пухлин.

Прогноз і профілактика канцероматоза очеревини

Розвиток канцероматоза очеревини при злоякісних новоутвореннях завжди є несприятливим прогностичним ознакою. Середня тривалість життя пацієнтів становить не більше 12 місяців, а п`ятирічне виживання - до 10%. Не існує специфічної профілактики даної форми ураження очеревини, важливу роль відіграє своєчасність виявлення і адекватного лікування первинних пухлин. Однак у багатьох випадках симптоми канцероматоза очеревини виникають вже при значній дисемінації ракових клітин по черевній порожнині.