Рак товстої кишки

Рак товстої кишки (колоректальний рак) - злоякісне новоутворення, що розвивається з епітеліальної вистилки стінки товстого кишечника. Статистика по захворюваності на рак товстої кишки невтішна: щорічно в світі виявляється понад 500 тис. Нових випадків колоректального раку, причому більша частина з них припадає на індустріально розвинені країни - США, Канаду, країни Західної Європи, Росію. У структурі жіночої онкопатології рак товстої кишки займає 2-е місце після раку молочної залози, а у чоловіків за частотою поступається лише раку передміхурової залози і раку легкого. Більшість випадків захворювання на колоректальний рак припадає на осіб старше 50 років-чоловіки хворіють в 1,5 рази частіше, ніж жінки. Тривожним фактором є пізня Виявлення: у 60-70% хворих рак товстої кишки виявляється на III-IV стадії.

Причини раку товстої кишки

Багаторічне вивчення і аналіз проблеми дозволили назвати найбільш значущі етіологічні фактори, що сприяють підвищенню ризику розвитку раку товстої кишки, - це сімейно-спадкові та аліментарні фактори, а також передракові захворювання. У числі генетично детермінованих причин найбільше значення має сімейно-спадковий поліпоз, який практично в 100% випадків призводить до розвитку раку товстої кишки. Крім цього, підвищений ризик розвитку колоректального раку мають пацієнти з синдромом Лінча - в цьому випадку пухлинне ураження зазвичай розвивається у осіб молодше 45 років і локалізується в правих відділах ободової кишки.

Досліджуючи залежність частоти раку товстої кишки від характеру харчування і способу життя, можна констатувати, що виникнення онкопатології сприяє переважання в харчовому в раціоні тваринних білків, жирів і рафінованих вуглеводів при дефіциті рослинної клітковини- ожиріння і метаболічні порушення, гіпокінезія. Мутагенну та канцерогенну дію на клітини кишкового епітелію мають різні хімічні сполуки (ароматичні вуглеводні і аміни, нітросполуки, похідні триптофану і тирозину, стероїдні гормони та їх метаболіти та ін.)

Імовірність колоректального раку прогресивно зростає в умовах хронічних закрепів, тривалого стажу куріння, хронічних захворювань кишечника. Зокрема, до передракових захворювань в колопроктологии віднесені: хронічні коліти (НВК, хвороба Крона), дивертикулярная хвороба товстого кишечника, поодинокі поліпи товстої кишки (Аденоматозні і поліпи діаметром більше 2 см озлокачествляются в 45-50% випадків).

Класифікація раку товстої кишки

Злоякісна пухлина може виникати в різних анатомічних відділах товстого кишечника, проте частота їх ураження неоднакова. Переважною локалізацією є спадна ободова і сигмовидна кишка (36%) - далі йде сліпа і висхідна ободова кишка (27%), пряма кишка і анальний канал (19%), поперечна ободова кишка (10%) і ін.

За характером росту пухлини товстої кишки підрозділяються на екзофітні (ростуть у просвіт кишки), ендофітний (поширюються в товщу кишкової стінки) і змішані (пухлини-виразки, що поєднують екзо і ендофітну форму росту). З урахуванням гістологічної будови рак ободової кишки може бути представлений аденокарциномою різного рівня диференціювання (більше 80%), слизової аденокарциномой (Мукоїдному рак), мукоцеллюлярний (перстневідноклеточний) раком, недиференційованим і некласифікованих раком- рак прямої кишки і анального каналу додатково - плоскоклітинний, базальноклітинним і залізисто-плоскоклітинний рак.

Відповідно до міжнародної системи TNM, на підставі критеріїв глибини інвазії первинної пухлини, регіонарного і віддаленого метастазування, виділяють стадії:

• Тх - даних для оцінки первинної пухлини недостатньо
• Тis - визначається пухлина з інтраепітеліальна зростанням або інвазією слизової оболонки
• Т1 - інфільтрація пухлиною слизового і підслизового шару товстої кишки
• Т2 - інфільтрація пухлиною м`язового шару товстої кишки-рухливість кишкової стінки не обмежена
• Т3 - проростання пухлиною всіх шарів кишкової стінки
• Т4 - проростання пухлиною серозної оболонки або поширення на сусідні анатомічні утворення.

З урахуванням наявності або відсутності метастазів в регіонарних лімфовузлах розрізняють наступні ступені раку товстої кишки: N0 (лімфатичні вузли не уражені), N1 (метастазами уражено від 1 до 3 лімфатичних вузлів), N2 (метастазами вражені 4 або більше лімфатичних вузлів). Відсутність віддалених метастазів позначається символом М0- їх наявність - M1. Метастазування раку товстої кишки може здійснюватися лімфогенним шляхом (в регіонарні лімфатичні вузли), гематогенним шляхом (в печінку, кістки, легені та ін.) І імплантаційним / контактним шляхом з розвитком карциноматозу очеревини і ракового асциту.

Симптоми раку товстої кишки

Клінічні ознаки раку товстої кишки представлені 5 провідними синдромами: больовим, кишковими розладами, порушенням кишкової прохідності, патологічними виділеннями, погіршенням загального стану хворих.

Біль у животі є найбільш раннім і постійною ознакою раку товстої кишки. Залежно від локалізації пухлини і стадії злоякісного процесу вони можуть бути різними за характером і інтенсивності. Пацієнти можуть характеризувати болю в животі, як тиснуть, ниючі, переймоподібні. При вираженій хворобливості в правому підребер`ї необхідно виключити у хворого холецистит і виразкову хворобу 12-палої кишки- в разі локалізації болю в правої клубової області диференційний діагноз проводиться з гострим апендицитом.

Уже в початкових стадіях раку товстої кишки відзначаються симптоми кишкового дискомфорту, що включають відрижку, нудоту, блювоту, втрату апетиту, відчуття тяжкості і переповнення шлунка. Одночасно розвиваються кишкові розлади, які свідчать про порушення моторики кишечника і пасажу кишкового вмісту: діарея, запори (Або їх чергування), бурчання в животі, метеоризм. При екзофітно зростаючому раку товстої кишки (найчастіше лівосторонньої локалізації) в кінцевому підсумку може розвинутися часткова або повна обтурационная кишкова непрохідність.

Про розвиток раку дистальних відділів сигмовидної і прямої кишки може свідчити поява в випорожненнях патологічних домішок (крові, слизу, гною). рясні кишкові кровотечі виникають рідко, проте тривала крововтрата призводить до розвитку хронічної постгеморагічної анемії. Порушення загального самопочуття при раку товстої кишки пов`язане з інтоксикацією, викликаною розпадом ракової пухлини і застоєм кишкового вмісту. Хворі зазвичай скаржаться на нездужання, стомлюваність, субфебрилітет, слабкість, схуднення. Іноді першим симптомом раку товстої кишки стає наявність пальпаторно визначається освіти в животі.

Залежно від клінічного перебігу виділяють наступні форми раку товстої кишки:

• токсико-анемічну - в клініці переважають загальні симптоми (лихоманка, прогресуюча гіпохромна анемія).
• ентероколітіческая - основні прояви пов`язані з кишковими розладами, що вимагає диференціації раку товстої кишки з ентеритом, колітом, ентероколіт, дизентерією.
• диспепсичні - симптомокомплекс представлений шлунково-кишковим дискомфортом, що нагадує клініку гастриту, виразкової хвороби шлунка, холециститу.
• обтурационную - супроводжується прогресуючою кишкової непрохідності.
• псевдовоспалітельную - характеризується ознаками запального процесу в черевній порожнині, що протікає з підвищенням температури, абдомінальними болями, лейкоцитозом та ін. Дана форма раку товстої кишки може маскуватися під аднексит, аппендикулярний інфільтрат, пієлонефрит.
• атипову (Пухлинну) - пухлина в черевній порожнині виявляється пальпаторно на тлі видимого клінічного благополуччя.

Діагностика раку товстої кишки

Цілеспрямований діагностичний пошук включає клінічне, рентгенологічне, ендоскопічне та лабораторне обстеження. Цінні відомості можуть бути отримані при об`єктивному огляді, пальпації живота, перкусії черевної порожнини, пальцевому дослідженні прямої кишки, гінекологічному дослідженні.

Рентгенологічна діагностика включає оглядову рентгенографію черевної порожнини, ирригоскопию із застосуванням контрастної речовини. З метою візуалізації пухлини, взяття біопсії і мазків для цитологічного і гістологічного дослідження проводиться Ректосігмоскопія і колоноскопія. До числа інформативних методів топічної діагностики належать ультрасонографія товстого кишечника, позитронно-емісійна томографія. Лабораторна діагностика раку товстої кишки передбачає дослідження загального аналізу крові, калу на приховану кров, визначення раково-ембріонального антигену (РЕА). З метою оцінки поширеності злоякісного процесу виконується УЗД печінки, МСКТ черевної порожнини, УЗД малого таза, рентгенографія грудної клітки, за показаннями - діагностична лапароскопія або експлоратівной лапаротомія.

Рак товстої кишки вимагає диференціації з багатьма захворюваннями самого кишечника і суміжних з ним органів, в першу чергу, - на хронічний коліт, неспецифічним виразковим колітом, хворобою Крона, актиномикозом і туберкульозом товстої кишки, доброякісними пухлинами товстої кишки, поліпоз, дивертикулитом, кістами і пухлинамияєчників.

Лікування раку товстої кишки

Радикальний спосіб лікування раку товстої кишки передбачає проведення резекційні втручань на ободової, сигмоподібної або прямої кишки. Характер операції і обсяг резекції залежить від локалізації і поширеності пухлинної інвазії. При раку товстої кишки можливе проведення як одномоментних, так і поетапних оперативних втручань, що включають резекцію кишки і накладення коло- / сігмостоми з подальшою реконструктивної операцією і закриттям кишкової стоми. Так, при ураженні сліпої та висхідного відділу ободової кишки показана правобічна геміколектомія- при раку поперечно-ободової кишки - її резекція, при пухлини спадного відділу - лівостороння геміколектомія, при раку сигмоподібної кишки - сігмоідектомія.

Хірургічний етап лікування раку товстої кишки доповнюється післяопераційної хіміотерапією. У запущених неоперабельних випадках проводиться паліативне хірургічне втручання (накладення обхідного кишкового анастомозу або кишкової стоми), хіміотерапевтичне і симптоматичне лікування.

Прогноз і профілактика раку товстої кишки

Прогноз раку товстої кишки залежить від стадії, на якій був діагностований пухлинний процес. При виявленні онкопатології на стадії Т1 віддалені результати лікування задовільні, 5-річна виживаність становить 90-100% - на стадії Т2 - 70%, Т3N1-2 - близько 30%. Профілактика раку товстої кишки передбачає диспансерне спостереження груп ризику, лікування передракових і фонових захворювань, нормалізацію харчування і способу життя, проведення скринінгових досліджень (калу на приховану кров і колоноскопії) особам старше 50 років. Пацієнти, оперовані з приводу колоректального раку, для своєчасної діагностики рецидиву раку товстого кишечника в перший рік кожні 3 місяці повинні проходити обстеження у проктолога, що включає пальцеве дослідження прямої кишки, ректороманоскопию, колон-або ірігоскопії.