Дисплазія тазостегнових суглобів

Дисплазія кульшового суглоба - вроджена патологія, яка може ставати причиною підвивиху або вивиху стегна. Ступінь недорозвинення суглоба може сильно відрізнятися - від грубих порушень до підвищеної рухливості в поєднанні зі слабкістю зв`язкового апарату. Для запобігання можливим негативним наслідкам дисплазію тазостегнового суглоба необхідно виявляти і лікувати в ранні терміни - в перші місяці і роки життя малюка. 

Дисплазія кульшового суглоба відноситься до числа широко розповсюджених вроджених патологій. Середня частота - 2-3% на тисячу новонароджених. Відзначається залежність від раси: у афроамериканців вона спостерігається рідше, ніж у європейців, а у американських індіанців - частіше, ніж у інших рас. Дівчатка хворіють частіше хлопчиків (приблизно 80% від усіх випадків).

Анатомія тазостегнового суглоба, зміни при дисплазії

Тазостегновий суглоб утворений голівкою стегна і вертлюжної западиною. У верхній частині до вертлюжної западині кріпиться хрящова пластинка - вертлюжної губа, яка збільшує площу зіткнення суглобових поверхонь і глибину вертлюжної западини.

Тазостегновий суглоб новонародженого немовляти навіть в нормі відрізняється від суглоба дорослого: вертлужная западина більш плоска, розташована не похило, а майже вертикально зв`язки набагато еластичнішою. Головка стегна утримується в западині завдяки круглій зв`язці, суглобової капсулі і вертлюжної губи.

Виділяють три форми дисплазії тазостегнового суглоба: ацетабулярного (порушення розвитку вертлюжної западини), дисплазію верхніх відділів стегнової кістки і ротаційні дисплазії, при яких порушується геометрія кісток в горизонтальній площині.

При порушенні розвитку якогось із відділів тазостегнового суглоба вертлужная губа, суглобова капсула і зв`язки не можуть утримувати головку стегна на призначеному місці. В результаті вона зміщується назовні і вгору. При цьому вертлужная губа також зміщується, остаточно втрачаючи здатність фіксувати головку стегнової кістки. Якщо суглобова поверхня головки частково виходить за межі западини, виникає стан, який називається в травматології підвивихи.

Якщо процес триває, головка стегна зсувається ще вище і повністю втрачає контакт з суглобової западиною. Вертлужная губа виявляється нижче головки і загортається всередину суглоба. виникає вивих. При відсутності лікування вертлужная западина поступово заповнюється сполучною і жировою тканиною через що вправлення стає скрутним.

Причини розвитку дисплазії тазостегнового суглоба

Виникнення дисплазії обумовлено цілою низкою чинників. Відзначається чітка спадкова схильність - дана патологія в 10 разів частіше спостерігається у пацієнтів, батьки яких страждали вродженим порушенням розвитку тазостегнового суглоба.

Імовірність розвитку дисплазії в 10 разів збільшується при тазовому передлежанні плода. Крім того, ймовірність виникнення цієї патології збільшується при токсикозі, медикаментозної корекції вагітності, великому плоді, маловодді і деяких гінекологічних захворюваннях у матері.

Дослідники також відзначають зв`язок між частотою захворюваності і несприятливою екологічною обстановкою. В екологічно неблагополучних регіонах дисплазія спостерігається в 5-6 разів частіше.

На розвиток дисплазії впливають і національні традиції сповивання немовлят. У країнах, де немовлят не сповивають, і ніжки дитини значну частину часу перебувають в положенні відведення і згинання, дисплазія зустрічається рідше, ніж в державах з традиціями тугого сповивання.

Діагностика дисплазії тазостегнового суглоба

Попередній діагноз може бути виставлений ще в пологовому будинку. В цьому випадку потрібно протягом 3-х тижнів звернутися до дитячого ортопеда, який проведе необхідні обстеження і складе схему лікування. Крім того, для виключення даної патології всіх дітей оглядають у віці 1, 3, 6 і 12 місяців.

Особливу увагу звертають на дітей які входять до групи ризику. До даної групи відносять всіх пацієнтів, в анамнезі у яких спостерігався токсикоз матері під час вагітності, великий плід, тазове передлежання, а також тих, чиї батьки теж страждають дисплазією. При виявленні ознак патології дитини направляють на додаткові дослідження.

Клінічний огляд малюка проводять після годування, в теплому приміщенні, в спокійній тихій обстановці. Підозра на дисплазію виникає при наявності вкорочення стегна, асиметрії шкірних складок, обмеження відведення стегна і симптом зісковзування Маркса-Ортолані.

Асиметрія пахових, підколінних і сідничних шкірних складок зазвичай краще виявляється у дітей старше 2-3 місяців. Під час огляду звертають на різницю в рівні розташування, форми і глибини складок. Слід враховувати, що наявність або відсутність даної ознаки недостатньо для постановки діагнозу. При двосторонньої дисплазії складки можуть бути симетричними. Крім того, симптом відсутній у половини дітей з односторонньою патологією. Асиметрія пахових складок у дітей від народження до 2 місяців малоинформативна, оскільки іноді зустрічається навіть у здорових немовлят.

Більш надійний в діагностичному плані симптом укорочення стегна. Дитину укладають на спинку з ногами, зігнутими в тазостегнових і колінних суглобах. Розташування одного коліна нижче іншого свідчить про найважчій формі дисплазії - вродженому вивиху стегна.

Але найважливішим ознакою, що свідчить про вродженому вивиху стегна, є симптом "клацання" або Маркса-Ортолані. Малюк лежить на спині. Лікар згинає його ноги і охоплює стегна долонями так, щоб II-V пальці розташовувалися по зовнішній поверхні, а великі пальці - по внутрішній. Потім лікар рівномірно і поступово відводить стегна в сторони. При дисплазії на хворому боці відчувається характерний поштовх - момент, коли голівка стегнової кістки зі становища вивиху вправляється в вертлюжної западини. Слід враховувати, що симптом Маркса-Ортолані неінформативний у дітей перших тижнів життя. Він спостерігається у 40% новонароджених, і в подальшому часто безслідно зникає.

Ще один симптом, який свідчить про патологію суглоба - обмеження рухів. У здорових новонароджених ніжки відводяться до положення 80-90 ° і вільно укладаються на горизонтальну поверхню столу. При обмеженні відведення до 50-60 ° є підстави запідозрити вроджену патологію. У здорової дитини 7-8 місяців кожна ніжка відводиться на 60-70 °, у малюка з вродженим вивихом - на 40-50 °.

Для уточнення діагнозу застосовуються такі методики, як рентгенографія і ультрасонографія. У дітей раннього віку значна частина суглоба утворена хрящами, які не відображаються на рентгенограмах, тому до досягнення 2-3-місячного віку цей метод не використовується, а в подальшому при читанні знімків застосовуються спеціальні схеми.

Ультразвукова діагностика є хорошою альтернативою рентгенологічного дослідження у дітей перших місяців життя. Ця методика практично безпечна і досить інформативна.

Слід враховувати, що одних тільки результатів додаткових досліджень недостатньо для постановки діагнозу дисплазія тазостегнового суглоба. Діагноз виставляється тільки при виявленні як клінічних ознак, так і характерних змін на рентгенограмах і / або ультрасонографии.

Лікування дисплазії кульшового суглоба

Лікування повинно починатися в найбільш ранні терміни. Використовуються різні засоби для утримання ніжок дитини в положенні згинання і відведення: апарати, шини, стремена, штанці і спеціальні подушки. При лікуванні дітей перших місяців життя застосовуються тільки м`які еластичні конструкції, що не перешкоджають рухам кінцівок.

Широке сповивання застосовується при неможливості провести повноцінне лікування, а також в ході терапії малюків з групи ризику і пацієнтів з ознаками незрілого суглоба, виявленими в ході ультрасонографии.

Одним з найбільш ефективних способів лікування дітей молодшого віку є стремена Павлика - виріб з м`якої тканини, що представляє собою грудної бандаж, до якого кріпиться система спеціальних штрипок, що утримують ноги дитини відведеними в сторони і зігнутими в колінних і тазостегнових суглобах. Ця м`яка конструкція фіксує ніжки малюка в потрібному положенні і, одночасно, забезпечує дитині достатню свободу рухів.

Велику роль у відновленні обсягу рухів і стабілізації тазостегнового суглоба грають спеціальні вправи для зміцнення м`язів. При цьому для кожного етапу (розведення ніжок, утримання суглобів в правильному положенні і реабілітація) складається окремий комплекс вправ. Крім того, в ході лікування дитині призначають масаж сідничних м`язів.

У важких випадках проводять одномоментне закрите вправлення вивиху з наступною іммобілізацією гіпсовою пов`язкою. Дана маніпуляція виконується у дітей від 2 до 5-6 років. Після досягнення дитиною віку 5-6 років вправлення стає неможливим. В окремих випадках при високих вивихах у пацієнтів у віці 1,5-8 років використовується скелетневитягування.

При неефективності консервативної терапії виконуються коригуючі операції: відкрите вправлення вивиху, хірургічні втручання на вертлюжної западині і верхньої частини стегнової кістки.

Прогноз при дисплазії кульшового суглоба

При ранньому початку лікування і своєчасному усуненні патологічних змін прогноз сприятливий. За відсутності лікування або при недостатній ефективності терапії результат залежить від ступеня дисплазії кульшового суглоба. При незначних змінах будь-які хворобливі симптоми в молодому віці можуть бути відсутні. В подальшому, у віці 25-55 років можливий розвиток диспластического коксартрозу (артрозу тазостегнового суглоба). Як правило, перші симптоми захворювання з`являються на тлі зменшення рухової активності або гормональної перебудови під час вагітності.

Характерними особливостями диспластического коксартрозу є гострий початок і швидке прогресування. Захворювання проявляється неприємними відчуттями, болями і обмеженням рухів в суглобі. На пізніх стадіях формується порочна установка стегна (нога розгорнута назовні, зігнута і наведена). Рухи в суглобі різко обмежені. У початковому періоді хвороби найбільший ефект забезпечується за рахунок правильно підібраною фізичного навантаження. При вираженому больовому синдромі і порочної установці стегна виконується ендопротезування.

При невправленії вродженому вивиху стегна з часом утворюється новий неповноцінний суглоб, що поєднується з укорочением кінцівки і порушенням функції м`язів. В даний час дана патологія зустрічається рідко.