Вивих

Вивих - патологічний стан, при якому суглобові поверхні зміщуються відносно один одного. Вивихнутою вважається дистальная (віддалена від тулуба) частину кінцівки. Виняток - вивих ключиці (в назві вказується вивихнутий кінець кістки) і вивих хребця (вказується вищерозміщений хребець). Вивих є досить поширеною в травматології патологією. Травматичні вивихи становлять 1,5-3% від загального числа пошкоджень опорно-рухового апарату. Лікуванням вивихів займаються травматологи, рідше - ортопеди.

анатомія

Суглоб - це рухоме з`єднання двох або більше кісток, покритих синовіальною оболонкою, розділених суглобової щілиною і з`єднаних між собою капсулою і зв`язками. Існує кілька видів суглобів (еліпсоїдні, блоковидной, кулясті, сідлоподібні), але, незалежно від форми, всі вони утворюються конгруентними (співпадаючими по формою, що доповнюють один одного) поверхнями. Завдяки такій будові, під час руху суглобові поверхні ковзають один відносно одного, і суглоб працює, як шарнір. Рух відбувається за рахунок м`язів, що прикріплюються до кісток вище і нижче суглоба. Напружений м`яз тягне кістка в певному напрямку, а капсула і зв`язки утримують суглобові кінці від надмірного зміщення. При вивиху відбувається взаємне зміщення решт кісток, що утворюють суглоб. поверхні перестають "співпадати", Рухи стають неможливими.

Спрощено можна виділити три основні механізми формування вивиху. Травматичний - в результаті посиленої тяги м`язів, прямого удару або насильницького впливу при непрямий травмі суглобові кінці кісток надмірно зміщуються. Вплив виявляється занадто сильним, капсула не витримує і рветься, можливий також розрив зв`язок. Патологічний - через різних патологічних процесів міцність капсули і зв`язок знижується, вони втрачають здатність утримувати суглобові кінці кісток в правильному положенні навіть при незначних впливах, тому вивих може статися при звичайних нефорсірованних рухах. Природжений - через аномалій розвитку структур суглоба (кісток, зв`язок, капсули) суглобові поверхні спочатку не збігаються або не утримуються в правильному положенні.

Класифікація вивихів

З урахуванням ступеня зміщення виділяють повні вивихи, при яких суглобові кінці повністю розходяться, і підвивихи, при яких зберігається часткове зіткнення суглобових поверхонь.

З урахуванням походження розрізняють:

• Вроджені вивихи - що виникли внаслідок вад розвитку елементів суглоба. Найчастіше трапляється вроджений вивих тазостегнового суглоба, рідше спостерігаються вроджені вивихи колінного суглоба і надколінка.
• Придбані вивихи - що виникли внаслідок травми або захворювання. Найбільш поширеними є травматичні вивихи. Верхні кінцівки страждають в 7-8 разів частіше нижніх.

Травматичні вивихи в свою чергу поділяються:

• З урахуванням давності ушкодження: свіжі (до 3 діб з моменту травми), несвіжі (до 2 тижнів з моменту травми), застарілі (більше 2-3 тижнів з моменту травми).
• З порушенням або без порушення цілісності шкірних покровів і які підлягають м`яких тканин: відкриті і закриті.
• З урахуванням наявності або відсутності ускладнень: неускладнений та ускладнений - супроводжується пошкодженням нервів або судин, а також близько-і внутрішньосуглобових переломами.

Також виділяють невправімие вивихи - в цю групу відносяться вивихи з інтерпозицією м`яких тканин, що перешкоджає закритому вправляння, і все застарілі вивихи.

Крім того, розрізняють дві окремі групи патологічних вивихів:

• Паралітичний вивих - причиною розвитку стає параліч однієї групи м`язів, через якого переважає тяга м`язів-антагоністів.
• звичний вивих - повторюваний вивих, який виникає внаслідок слабкості капсули, м`язів і зв`язок і / або зміни конфігурації суглобових поверхонь. Причиною розвитку найчастіше стає передчасний початок рухів в суглобі після вправляння гострого травматичного вивиху. Рідше звичний вивих виникає при захворюваннях, що вражають кістки і зв`язки (артрозах, остеомієліті, полиомиелите і деякі системні хвороби, в тому числі спадкового характеру).

Травматичні вивихи - загальна інформація

Причиною травматичного вивиху зазвичай стає непрямий вплив: удар або падіння на сусідній суглоб або дистальну частину кінцівки (так, вивих плечового суглоба може виникати при падінні на лікоть або передпліччя), форсований скорочення м`язів, насильницьке згинання та розгинання суглоба, викручування, тяга за кінцівку. Рідше ушкодження виникають внаслідок прямої травми (удари по суглобу або падіння на нього). При ударах і звичайних поданих, як правило, розвивається ізольований вивих (рідше - переломовивіх). При автодорожніх подіях, поданих з висоти і виробничих травмах може спостерігатись поєднання вивиху з іншими ушкодженнями кістково-м`язової системи (переломами тазу, переломами хребта і кінцівок), черепно-мозковою травмою, тупою травмою живота, пошкодженням грудної клітини і травмами сечостатевої системи.

Гострі травматичні вивихи супроводяться інтенсивним болем. У момент травми зазвичай чути характерне клацання або бавовна. Суглоб деформується, набрякає, на шкірі в ураженої області можуть з`являтися синці. Активні і пасивні рухи відсутні, при спробі пасивних рухів виявляється пружна опір. Можливо збліднення і похолодання шкірних покривів нижче рівня ушкодження. При пошкодженні або здавленні нервових стовбурів пацієнт скаржиться на оніміння, поколювання і зниження чутливості.

Пацієнта з підозрою на травматичний вивих необхідно якомога швидше доставити в спеціалізоване мед. установа (оптимальний варіант - протягом перших 2-3 годин), оскільки в подальшому наростаючий набряк і рефлекторне напруження м`язів можуть утруднити вправлення. Слід зафіксувати кінцівку, використовуючи шину або косиночную пов`язку, дати хворому знеболюючий і прикласти холод до області ушкодження. Пацієнтів з вивихами нижніх кінцівок перевозять в положенні лежачи, хворих з вивихами верхніх кінцівок - в положенні сидячи.

Діагноз вивиху виставляється на підставі клінічної картини і даних рентгенологічного дослідження. У деяких випадках (зазвичай при ускладнених вивихах) призначають МРТ або КТ суглоба. При підозрі на здавлення або пошкодження судин і нервів хворого направляють на консультацію до судинного хірурга і нейрохірурга. Лікування проводять в умовах травмпункту або травматологічного відділення. Необхідність в госпіталізації визначається локалізацією вивиху, відсутністю або наявністю ускладнень.

Неускладнені вивихи підлягають закритому вправляння. Свіжі неускладнені вивихи дрібних і середніх суглобів зазвичай вправляють під місцевою анестезією, вивихи великих суглобів і несвіжі вивихи - під наркозом. У дітей молодшого віку вправлення у всіх випадках здійснюється під загальною анестезією. При відкритих, ускладнених і застарілих вивихах проводиться відкрите вправляння. В подальшому призначається спокій і накладається иммобилизационной пов`язка. Термін іммобілізації визначається особливостями і локалізацією вивиху. Передчасне зняття пов`язки і ранній початок рухів в суглобі ні в якому разі не допускаються, оскільки це може привести до розвитку звичного вивиху. У реабілітаційному періоді призначається ЛФК, фізіотерапія і масаж. Прогноз сприятливий.

Перше місце за поширеністю займає травматичний вивих плеча, потім слідують вивихи пальців і ліктьового суглоба. Дещо рідше зустрічаються вивихи надколінка і тазостегнового суглоба.

Травматичний вивих плеча

Висока частота патології обумовлена особливостями будови суглоба (головка плечової кістки стикається з суглобової западиною на невеликому протязі і, в основному, утримується за рахунок м`язів, зв`язок і особливого мягкоткание освіти - суглобової губи), значними навантаженнями і великим об`ємом рухів в суглобі. При пошкодженні виникає гострий біль, з`являється почуття, що плече знаходиться не на своєму місці. Плечовий суглоб виглядає неприродно: голівка плечової кістки не проглядається, на її місці видно згладжена поверхня із загостреним верхнім краєм. Плече виглядає опущеним. Рука пацієнта зазвичай притиснута до тіла.

Залежно від напрямку зсуву головки виділяють три види вивихів плечового суглоба: передній, задній і нижній. Передня вивих - найпоширеніший (за різними даними виникає в 80-95% випадків). Головка зміщується вперед і виявляється або під дзьобовидним відростком лопатки (в цьому випадку виникає подклювовідний вивих), або під ключицею (підключичний вивих). Зазвичай передні вивихи супроводжуються незначним ушкодженням суглобової губи (хрящового валика, який є продовженням суглобової западини лопатки і допомагає голівці плеча утримуватися в суглобі). Задній вивих розвивається нечасто (менше 20-5% випадків) і супроводжується значним пошкодженням суглобової губи. Нижній вивих виникає дуже рідко. При такому пошкодженні головка плеча "йде" вниз, і рука аж до моменту вправляння знаходиться в піднятому положенні.

Для підтвердження діагнозу виконують рентгенографію плечового суглоба. КТ і МРТ плечового суглоба зазвичай не потрібні, винятком є підозри на важкі ушкодження мягкотканних структур і переломовивіхі. Незначне порушення кровопостачання та невелике оніміння кінцівки зазвичай обумовлені здавленням судинно-нервових пучків і мимовільно зникають після вправляння вивиху. Грубі порушення чутливості можуть свідчити про пошкодження нервів і є показанням для консультації нейрохірурга.

Виправлено свіжих вивихів зазвичай проводиться в травмпункті під місцевою анестезією. Несвіжий вивих і невдала перша спроба вправляння є показанням вправляння під загальним наркозом. Зазвичай використовується спосіб Джанелідзе, рідше - спосіб Кохера. Після вправляння руку фіксують на три тижні. У цей період призначається УВЧ зменшення запальних явищ і ЛФК (рухи кисті і лучезапястного суглоба). Потім іммобілізацію припиняють, в комплекс ЛФК поступово додають вправи для розробки ліктьового і плечового суглоба. Слід пам`ятати, що для загоювання капсули суглобу потрібен час. Занадто раннє самовільне зняття пов`язки (навіть при відсутності болів) може привести до формування звичного вивиху.

Звичний вивих плеча

Зазвичай виникає після недолікованого гострого травматичного вивиху. Сприятливими чинниками є слабкість м`язів, підвищена розтяжність капсули, слабовогнутая суглобова западина лопатки і велика куляста головка плеча. Звичний вивих плеча супроводжується менш інтенсивним больовим синдромом і може виникати навіть при незначних впливах. Частота повторних вивихів сильно коливається - від 1-2 разів на рік до декількох разів на місяць. Причиною розвитку є неспроможність капсули суглоба. Потрібне хірургічне лікування. Показанням до операції є 2-3 і більше вивихів протягом року.

Травматичні вивихи фаланг пальців

Найчастіше розвиваються при ударі по пучки з додатком сили в проксимальному напрямку. Виникає різкий біль і помітна видима деформація пальця в області суглоба. Рухи неможливі. Відзначається наростаючий набряк. Для підтвердження діагнозу виконують рентгенографію кисті. Виправлено здійснюють амбулаторно, під місцевою анестезією. Потім накладають гіпсову пов`язку і призначають УВЧ.

Травматичний вивих ліктьового суглоба

Причиною травми стає падіння на витягнуту руку або удар по зігнутій руці. У першому випадку виникає задній вивих, у другому - передній. Пошкодження супроводжується сильним болем і значним набряком м`яких тканин. В області ліктя виявляється виражена деформація, рухи неможливі. Пульс на променевої артерії ослаблений, часто спостерігається оніміння. При задніх вивихах головка променевої кістки прощупується спереду, при передніх - ззаду. Відмінною особливістю вивихів ліктьового суглоба є поєднання з переломами ліктьовий і променевої кістки, а також пошкодженням нервів і судин. Для підтвердження діагнозу виконується рентгенографія ліктьового суглобу. За свідченнями призначаються консультації нейрохірурга і судинного хірурга. Лікування здійснюється в умовах стаціонару. Тактика лікування залежить від особливостей ушкодження. У більшості випадків проводиться закрита репозиція. При неможливості вправити вивих, зіставити або утримати кісткові уламки (при переломовивіхах) виконується хірургічна операція.

Травматичний вивих надколінка

Травма виникає внаслідок падіння або удару по коліну в момент скорочення чотириголового м`яза. Найчастіше розвиваються бічні вивихи надколінка (надколінок зміщується досередини або назовні). Рідше спостерігаються торсіонні (надколінок розгортається навколо вертикальної осі) і горизонтальні (надколенник розгортається навколо горизонтальній осі і впроваджується між суглобовими поверхнями кісток, що утворюють колінний суглоб) вивихи. Пошкодження супроводжується різким болем. Виникає деформація, з`являється наростаючий набряк. Коліно злегка зігнуте, рухи неможливі. При пальпації визначається зміщений надколенник. нерідко спостерігається гемартроз.

Діагноз виставляється на підставі характерної симптоматики та даних рентгенографії колінного суглоба. Виправлено зазвичай не представляє труднощів і проводиться під місцевою анестезією. Можливо також мимовільне вправлення. При гемартрозе виконується пункція суглоба. Після відновлення природного анатомічного положення надколінка на ногу накладають лонгету на 4-6 тижнів. Призначають УВЧ, масаж і ЛФК.

Травматичний вивих стегна

Виникає в результаті непрямої травми, зазвичай - при автодорожніх подіях і падіннях з висоти. Залежно від розташування голівки стегна може бути переднім і заднім. вивих стегна проявляється різким болем, набряком, деформацією ураженої області, вимушеним положенням кінцівки і укороченням стегна. Рухи неможливі. Для уточнення діагнозу виконується рентгенографія тазостегнового суглоба. Виправлено проводиться під загальним наркозом в умовах стаціонару. Потім накладається скелетневитягування на 3-4 тижні, призначається фізіотерапія та ЛФК.

вроджені вивихи

Найпоширеніший - вроджений вивих стегна. Виникає в результаті недорозвинення голівки стегна і суглобової западини. Найчастіше спостерігається у дівчаток. Виявляється відразу після народження. У грудних дітей проявляється обмеженням відведення кінцівки, укорочением кінцівки і асиметрією шкірних складок. В подальшому виникає кульгавість, при двосторонньому вивиху - качина хода. Діагноз підтверджується рентгенографією, КТ та МРТ кульшового суглоба. Лікування починається з перших місяців життя. Використовуються спеціальні гіпсові пов`язки і шини. При неефективності консервативного лікування рекомендується хірургічна операція до досягнення 5-річного віку.

Друге місце за поширеністю займає вроджений вивих надколінка. У порівнянні з вивихом стегна є досить рідкісною аномалією. Може бути ізольованим або поєднуватися із іншими вадами розвитку нижніх кінцівок. Найчастіше спостерігається у хлопчиків. Виявляється нестійкістю при ходьбі, швидкою стомлюваністю і обмеженням рухів в суглобі. Рентгенографія колінного суглоба свідчить про недорозвинення і зміщення надколінка. Вивих усувають хірургічним шляхом, переміщаючи власну зв`язку надколінка.

Якщо лікування не проводиться, в суглобі, що знаходиться в стані вродженого вивиху, розвиваються прогресуючі патологічні зміни, виникає важкий артроз, що супроводжується посиленням деформації кінцівки, порушенням опори, зниженням або втратою працездатності. Тому всі діти з підозрою на таку патологію повинні перебувати під наглядом дитячих ортопедів і отримувати своєчасне адекватне лікування.