Гомоцистинурія

Гомоцистинурія - генетично обумовлена ензимопатія, що характеризується порушенням обміну незамінної амінокислоти метіоніну, підвищенням рівня гомоцистина в біологічних рідинах і тканинах, що призводить до пошкодження органів і систем. Початок вивченню захворювання належить в 1962 р Частота гомоцистинурии в популяції становить 1 випадок на 200 000 новонароджених. Перебіг гомоцистинурии супроводжується нервово-психічними порушеннями, очною патологією, змінами з боку опорно-рухового апарату, схильністю до тромбоемболій. У зв`язку з різноманіттям наслідків метаболічних розладів гомоцистинурія розглядається з позицій різних медичних дисциплін, головним чином, генетики, педіатрії, неврології, офтальмології, ортопедії.

причини гомоцистинурии

Гомоцистинурія обумовлена аутосомно-рецесивним типом успадкування. На сьогоднішній день відомі 4 типи метаболічних порушень, які можуть лежати в основі патології, в зв`язку з чим виділяють наступні біохімічні варіанти захворювання:

• гомоцистинурія I - обумовлена відсутністю або зниженням активності ферменту цистатіонін-бета-синтази (класична гомоцистинурія).
• гомоцистинурія II - обумовлена відсутністю або зниженням активності ферменту N5, N10-метилентетрагідрофолат-редуктази.
• гомоцистинурія III - обумовлена низькою активністю ферменту N5-метілентетрагідрофолата.
• гомоцистинурія IV - обумовлена відсутністю або зниженням активності ферменту гомоцистеїн трансметілази, викликаним дефектом синтезу метилкобаламина.

Безпосередні патогенетичні механізми патології пов`язані з порушенням метаболізму незамінної амінокислоти метіоніну. Метаболічні процеси контролюються поруч ферментів, при інактивації яких відбувається ензиматичний блок: в крові і тканинах накопичується проміжний продукт обміну метіоніну - гомоцистину, який виводиться з мочой- при цьому також зменшується вміст цистатіонін і цистину. Можливою причиною порушення метаболічного шляху також може служити гіповітаміноз В6 і В12, а також фолієвої кислоти.

Високі концентрації метіоніну і гомоцистина надають шкідливу дію на внутрішню стінку артерій, що супроводжується посиленням агрегації тромбоцитів і створенням умов для тромбоутворення. Крім цього, відзначається токсична дія гомоцистина на нервову, сполучну і інші тканини. Залежно від особливостей патогенезу розрізняють дві форми гомоцистинурии - пірідоксінзавісімую (вітамін B6-чутливу) і пірідоксінрезістентную (вітамін B6-нечутливу), що визначає вибір методу лікувального впливу на організм.

симптоми гомоцистинурии

Прояви гомоцистинурии наростають поступово. Діти народжуються без будь-яких специфічних відхилень. Протягом першого року життя розвивається помірно виражена гіпотрофія. Спроби усунути відставання у вазі і зростанні за рахунок додаткового введення в раціон білка у вигляді кефіру або сиру лише посилюють перебіг захворювання: наростає дефіцит маси тіла, порушується сон, дитина стає дратівливою і плаксивою, відзначається пізніше закриття джерелець, деформації кінцівок, затримка психомоторного розвитку.

Зазвичай яскраво виражена клініка гомоцистинурии розвивається протягом перших 10 років життя, проте часто діагноз стає очевидним вже в ранньому дитячому віці. До цього часу у дитини з`являються високоспецифічні очні симптоми: підвивих кришталиків, виражена короткозорість, тремтіння райдужки (ірідодонез). Дещо пізніше приєднуються астигматизм, глаукома, катаракта, відшарування сітківки, атрофія зорових нервів. Часто гомоцистинурии супроводжують розумова відсталість, порушення м`язового тонусу, гіперкінези, судомний синдром, поведінкові порушення. Поразка опорно-рухового апарату включає кілевідную деформацію грудної клітини, арахнодактилія, кифосколиоз, остеопороз, викривлення гомілок, порожнисту стопу або плоскостопість, готичне небо. Практично половина пацієнтів з гомоцистинурія стикається з артеріальними тромбозами (окклюзией церебральних, коронарних, ниркових і периферичних судин), а також венозними тромбозами (ТЕЛА).

Особи, які страждають гомоцистинурія, мають певні фенотипічні риси: високий зріст, диспропорциональное статура (тонкі подовжені кінцівки і вкорочене тулуб), блакитні очі, рідкісні світле волосся. У них часто зустрічаються еритематозні плями в області виличні дуг, телеангіектазії. Зовнішні прояви гомоцистинурии володіють певним схожістю з синдромом Марфана, однак для останнього не характерно зниження інтелекту і ряд інших проявів.

діагностика гомоцистинурии

Пацієнти з підозрою на гомоцистинурія повинні направлятися до медичного генетику для аналізу генеалогічних даних і проведення молекулярно-генетичної діагностики. Діагноз встановлюється за допомогою біохімічного дослідження крові та сечі: при гомоцистинурии в сечі, плазмі крові, лікворі виявляються значні кількості гомоцистина, підвищення вмісту метіоніну при зниженому рівні цистину. В біоптатах шкіри і печінки виявляється специфічний ферментативний дефект.

Рентгенологічне дослідження трубчастих кісток і хребта виявляє системний остеопороз. На ЕЕГ реєструються порушення біоелектричної активності головного мозку, іноді пароксизмального характеру. Консультація офтальмолога дозволяє підтвердити характерні для гомоцистинурии порушення з боку зорової системи. Також хворі діти потребують спостереження й оцінки розвитку з боку педіатра, невролога, ортопеда, психіатра. Диференціальна діагностика гомоцистинурии здійснюється з синдромом Марфана, наслідками родової травми і внутрішньоутробних інфекцій, іншими ензимопатіях.

лікування гомоцистинурии

Лікувальна тактика залежить від форми захворювання (В6-залежною або В6-резистентної) і багато в чому схожа з лікуванням фенілкетонурії. При В6-резистентної формі гомоцистинурии необхідне дотримання низкобелковой дієти, заснованої на обмеженні надходження в організм метіоніну. Раціон пацієнтів повинен складатися, головним чином, з рослинної їжі при виключенні або значне зниження вживання продуктів тваринного походження. Для відшкодування потреби в незамінних амінокислотах призначаються спеціальні амінокислотні суміші, позбавлені метіоніну (XMET Analog, XMET Maxamum, XMET Maxamaid, XMET Homidon). При В6-залежною гомоцистинурии активність ферменту вдається активізувати призначенням великих доз піридоксину гідрохлориду.

При будь-яких формах гомоцистинурии зниження рівня гомоцистина в біологічних рідинах сприяє призначення фолієвої кислоти, бетаїн. Для мінімізації ризику тромбозів показаний постійний прийом ацетилсаліцилової кислоти в низькому дозуванні. За свідченнями хворим призначаються гепатопротектори, ноотропи, препарати кальцію, заліза-проводяться курси масажу, лазерної акупунктури і рефлексотерапії, ЛФК.

прогноз гомоцистинурии

Виявлення захворювання на доклінічній стадії, ранній початок лікування і дотримання лікувальної дієти дозволяють відстрочити або запобігти інвалідизуючих ускладнення (інтелектуальні порушення, паралічі, атрофію зорових нервів, легеневе серце, важку артеріальну гіпертонію, інсульти, інфаркти внутрішніх органів і ін.). У сім`ях, де є носії гена гомоцистинурии, необхідне проведення інвазивної пренатальної діагностики з визначенням активності ферменту в культурі клітин ворсин хоріона або амніотичної рідини. Щодо дітей з гомоцистинурія актуальні питання спеціалізованого навчання, професійної орієнтації, соціальної адаптації, диспансерного спостереження фахівців.