Алкаптонурия

Алкаптонурия (гомогентізіновая ацидурия, спадковий охроноз) - спадкова патологія обміну речовин, в основі якої лежить порушення метаболізму тирозину, що приводить до надмірного утворення проміжного метаболіту - гомогентизиновой кислоти. Акумуляція в організмі гомогентизиновой кислоти і її виділення з сечею і визначають протягом симптомокомплексу, відомого як алкаптонурія. Оскільки захворювання супроводжується полісистемним поразкою, воно становить практичний інтерес для ряду медичних дисциплін: ревматології, дерматології, ортопедії, урології, кардіохірургії, генетики та ін. Алкаптонурия зустрічається рідко, з частотою 1: 250 тис.-1: 1 млн. Людей в світі. Більшою мірою патологія поширена серед чоловічої населення Домініканської республіки, Німеччини, Чехії, Словаччини, Індії, США.

причини алкаптонуріі

Алкаптонурия відноситься до числа генетично обумовлених ензимопатія, успадкованих за аутосомно-рецесивним типом, т. О. Для розвитку клінічних проявів захворювання дитина повинна отримати від кожного з батьків по одній копії мутантного гена. При алкаптонуріі мутації зачіпають ген оксидази гомогентизиновой кислоти (HGD), локалізований на довгому плечі 3 хромосоми (3q 21-23). У результаті порушується відтворення ферменту гомогентізінази (гомогентизиновой оксидази), який бере участь у розщепленні тирозину і фенілаланіну.

У нормі гомогентізіновая кислота, що є проміжним метаболітом обміну тирозину і фенілаланіну, під дією гомогентізінази трансформується в малеілацетоуксусную кислоту і далі розщеплюється до ацетоуксусной і фумарової кислот, які потім беруть участь в наступних біохімічних циклах. При алкаптонуріі, в умовах вродженого дефіциту ферменту, гомогентізіновая кислота не піддається подальшому метаболізму, а перетворюється в хінонову поліфеноли (пігмент алкаптон), які накопичуються в сполучних тканинах і в великих кількостях екскретуються з сечею (до 4-8 г на добу).

симптоми алкаптонуріі

Алкаптонурия характеризується наступними основними симптомокомплексами: гомогентизиновой ацидурія, охроноз і артропатией. Ці ознаки виникають в різний час: забарвлення сечі існує з народження, пігментація тканин стає вираженою до 30 років, ураження суглобів розвивається на четвертому десятилітті життя.

Ранні ознаки алкаптонуріі можна помітити ще в ранній дитячому віці: на мокрих пелюшках дитини залишаються темні розводи від сечі, які неможливо відіпрати. Через велику кількість гомогентизиновой кислоти зібрана сеча при відстоюванні також швидко набуває темно-бурий цвіт. Надалі з боку сечостатевих органів нерідко розвиваються пієлонефрит, мочекам`яна хвороба, калькульозний простатит.

Шкірний синдром при алкаптонуріі характеризується появою сіро-коричневої пігментації на обличчі (в області спинки носа, навколо губ і очей), на шиї, долонях, животі, пахвовій і паховій області. Типовою ознакою алкаптонуріі служить ущільнення і сіро-блакитний колір вушних раковин, пігментація склери і кон`юнктиви. Дифузне відкладення пігменту відзначається в хрящах гортані, що супроводиться охриплостью голосу, задишкою, дисфагією і болем при ковтанні. Згодом розвивається кальцифікація аорти і клапанів серця, наслідком чого є атеросклероз, набуті аортальний і мітральний вади. При важких формах алкаптонуріі відкладення пігменту може зустрічатися в щитовидній залозі, надниркових залозах, яєчках, підшлунковій залозі, селезінці.

Поразка опорно-рухової системи при алкаптонуріі, зачіпає, головним чином, великі суглоби нижніх кінцівок і хребет. Перш за все зміни по типу деформуючого спондильозу розвиваються в поперековому, потім в грудному відділі хребта. При цьому поступово наростає згладжена поперекового лордозу, болю і скутість при рухах, аж до повного втрати рухливості в уражених відділах хребта. Слідом за поразкою хребта виникають ознаки деформуючого остеоартрозу колінних, плечових і тазостегнових суглобів. характерні артралгії, припухлість суглобів (реактивний синовит), Крепітація, рухливість, розвиток згинальних контрактур. Нерідко при алкаптонуріі уражаються крижово-клубові суглоби і лонное зчленування.

діагностика алкаптонуріі

Найчастіше алкаптонурія діагностується ще в ранньому дитячому віці, проте в ряді випадків може виявлятися тільки в міру розвитку повного симптомокомплексу. Важливе значення мають вказівки на виділення сечі, що темніє на повітрі-наявність пігментації і ущільнення шкіри-прогресуюче ураження хребта і суглобів. Правильній постановці діагнозу сприяє інструментальне (рентгенологічне, ультразвукове, ендоскопічне) і лабораторне обстеження. З метою оцінки супутніх алкаптонуріі порушень пацієнти потребують консультації ревматолога, ортопеда, дерматолога, уролога, нефролога, кардіолога, офтальмолога.

При проведенні рентгенографії хребта виявляються ознаки хондрокальциноза міжхребцевих дисків і остеосклероза тіл хребців, звуження міжхребцевих щілин. Дані УЗД і рентгенографії крупних суглобів характеризуються звуженням суглобових щілин, остеосклерозом, наявністю остеофитов і вільних внутрішньосуглобових тіл, оссификацией хрящів і періартикулярних тканин. Діагностична артроскопія колінних і тазостегнових суглобів при алкаптонуріі дозволяє виявити характерну пігментацію хряща. Камені в нирках і простаті виявляються в ході пієлографії, УЗД нирок і передміхурової залози. Стан клапанів серця і судин уточнюється при проведенні ЕхоКГ, УЗДГ аорти. При проведенні ларингоскопії можна побачити темне забарвлення хрящів гортані.

Патогенетична діагностика алкаптонуріі передбачає біохімічне дослідження сечі з допомогою методу ферментативної спектрофотометрії або рідинної хроматографії і визначення в ній гомогентизиновой і бензохіноуксусной кислот. Оцінка кольору сечі дозволяє помітити її значне потемніння при знаходженні на повітрі, підігріванні і подщелачивании. Певну допомогу може надати дослідженнясиновіальної рідини, в якій відсутні ознаки запалення, але містяться частинки охронотіческого пігменту. Специфічні для алкаптонуріі зміни виявляються в синовіальній оболонці, отриманої за допомогою біопсії суглоба.

Диференціальну діагностику алкаптонуріі необхідно проводити з остеохондрозом, хворобою Бехтерева, порфирией, амілоїдозом, Аргіра, ліпопротеїноз і ін. Генетичну форму захворювання слід відрізняти від симптоматичної алкаптонуріі, обумовленої гіповітамінозом С - остання зникає після призначення великих доз аскорбіновою кислоти.

лікування алкаптонуріі

Етіопатогенетична терапія генетичної алкаптонуріі нині не розроблена. Для запобігання надмірного утворення гомогентизиновой кислоти деякі автори вказують на доцільність дотримання низкобелковой дієти. З метою поліпшення метаболізму тирозину при алкаптонуріі показаний прийом вітаміну С (у щоденній дозі до 3000 мг і вище). В основному ж медикаментозна терапія алкаптонуріі носить симптоматичний характер і включає прийом нестероїдних протизапальних засобів, спазмолітиків, хондропротекторов- внутрішньосуглобове введення гідрокортизону, гіалуронової кислоти. Позитивним ефектом володіють бальнеофізіотерапевтіческіе процедури (радонові ванни, грязелікування, парафінові аплікації), масаж, лікувальна фізкультура.

При значній деформації суглобів вирішується питання про проведення ортопедохірургіческой корекції - ендопротезування колінних, тазостегнових або плечових суглобів. У разі розвитку гемодинамічнозначущої ураження клапанів серця проводиться протезування мітрального або аортального клапана.

прогноз алкаптонуріі

Прогноз на лікування алкаптонуріі несприятливий. Захворювання має хронічний прогресуючий перебіг з розвитком необоротних змін в організмі. Результатом алкаптонуріі є стійка інвалідизація хворого. Генетичний характер патології не дає змоги говорити про можливість специфічної профілактики. Для прогнозу розвитку алкаптонуріі в потомства рекомендується консультація генетика.