Полицитемия

Полицитемия (хвороба Вакеза, еритремія, еритроцитоз) - захворювання групи хронічнихлейкозів, що характеризується підвищеною продукцією еритроцитів, тромбоцитів і лейкоцитів, збільшенням об`єму циркулюючої крові, спленомегалією. Захворювання є рідкісною формою лейкемії: Щорічно діагностується 4-5 нових випадків поліцитемії на 1 млн. Населення. Еритремія розвивається переважно у пацієнтів старшої вікової групи (50-60 років), дещо частіше у чоловіків. Актуальність полицитемии обумовлена високим ризиком розвитку тромботичних і геморагічних ускладнень, а також ймовірністю трансформації в гострий мієлобластний лейкоз, ерітромієлоз, хронічний мієлолейкоз.

причини полицитемии

Розвитку полицитемии передують мутаційні зміни полипотентной стовбурової гемопоетичної клітини, що дає початок всім трьом клітинним лініях кісткового мозку. Найбільш часто виявляється мутація гена тирозинкінази JAK2 з заміною валіну фенилаланином в 617 позиції. Іноді спостерігається сімейна захворюваність еритремою, наприклад, серед євреїв, що може свідчити на користь генетичної кореляції.

При поліцитемії в кістковому мозку присутні 2 види клітин-попередників еритроїдного кровотворення: одні з них ведуть себе автономно, їх проліферація не регулюється ерітропоетіном- інші, як і належить, є ерітропоетінзавісімимі. Вважається, що автономна популяція клітин представляє собою не що інше, як мутантний клон - основний субстрат полицитемии.

У патогенезі еритреми провідна роль належить посиленому еритропоезу, наслідком якого є абсолютний еритроцитоз, порушення реологічних і згортання властивостей крові, мієлоїдна метаплазія селезінки і печінки. Висока в`язкість крові обумовлює схильність до судинних тромбозів і гипоксическом пошкодження тканин, а гиперволемия викликає підвищене кровопостачання внутрішніх органів. У фіналі полицитемии відзначається виснаження кровотворення і мієлофіброз.

Класифікація полицитемии

У гематології розрізняють 2 форми поліцитемії - справжню і відносну. Відносна поліцитемія розвивається при нормальному рівні еритроцитів і зниженні обсягу плазми. Даний стан носить назву стресовій або помилкової полицитемии і не розглядається в рамках даної статті.

Справжня поліцитемія (еритремія) за походженням може бути первинною і вторинною. Первинна форма є самостійним мієлопроліферативні захворювання, в основі якого лежить ураження миелоидного паростка кровотворення. Вторинна поліцитемія зазвичай розвивається при підвищенні активності ерітропоетіна- даний стан є компенсаторною реакцією на загальну гіпоксію і може зустрічатися при хронічній легеневій патології, "синіх" пороках серця, пухлинах надниркових залоз, гемоглобинопатиях, при підйомі на висоту або палінні і т.д.

Справжня поліцитемія в своєму розвитку проходить 3 стадії: початкову, розгорнуту і термінальну.

I стадія (Початкова, малосимптомная) - триває близько 5 років-протікає безсимптомно або з мінімально вираженими клінічними проявами. Характеризується помірною гиперволемией, невеликим ерітроцітозом- розміри селезінки в нормі.

II стадія (Ерітреміческая, розгорнута) підрозділяється на дві подстадии:

IА - без мієлоїдної трансформації селезінки. Відзначається еритроцитоз, тромбоцитоз, іноді - панцітоз- за даними мієлограми - гіперплазія всіх паростків кровотворення, виражений мегакаріоцітоз. Тривалість розгорнутої стадії еритреми 10-20 років.
IIВ - з наявністю мієлоїдній метаплазії селезінки. Виражені гиперволемия, гепато- і спленомегалія- в периферичної крові - панцітоз.

III стадія (Анемічних, постерітреміческая, термінальна). Характерні анемія, тромбоцитопенія, лейкопенія, мієлоїдна трансформація печінки і селезінки, вторинний миелофиброз. Можливі наслідки полицитемии в інші гемобластози.

симптоми полицитемии

Еритремія розвивається тривало, поступово і може бути виявлена випадково при дослідженні крові. Ранні симптоми, такі як тяжкість в голові, шум у вухах, запаморочення, погіршення зору, мерзлякуватість кінцівок, розлад сну і ін., часто "списуються" на похилий вік або супутні захворювання.

Найхарактернішою рисою полицитемии служить розвиток плеторіческого синдрому, обумовленого панцітозом і збільшенням ОЦК. Свідченням повнокров`я служать телеангіектазії, вишнево-червоне забарвлення шкіри (особливо обличчя, шиї, кистей рук та інших відкритих ділянок) і слизових (губ, язика), гіперемія склер. Типовим діагностичною ознакою є симптом Купермана - забарвлення твердого піднебіння залишається нормальною, а м`яке піднебіння набуває застійного цианотический відтінок.

Іншою відмітною симптомом поліцитемії є свербіж шкіри, що посилюється після водних процедур і іноді має нестерпний характер. До числа специфічних проявів полицитемии також відноситься ерітромелалгія - болюче свербіння в кінчиках пальців, яке супроводжується їх гіперемією.

В розгорнутій стадії еритреми можуть виникати болючі мігрені, болю в кістках, кардіалгія, артеріальна гіпертензія. У 80% пацієнтів виявляється помірна або виражена спленомегалія- печінка збільшується не так часто. Багато хворих полицитемией помічають підвищену кровоточивість ясен, поява синців на шкірі, тривалі кровотечі після екстракції зубів.

Наслідком неефективного еритропоезу при поліцитемії є підвищення синтезу сечової кислоти і порушення пуринового обміну. Це знаходить клінічне вираження в розвитку так званого уратового діатезу - подагри, сечокам`яної хвороби, ниркової коліки.

Результатом мікротромбозів і порушення трофіки шкіри і слизових оболонок служать трофічні виразки гомілки, виразки шлунка і дванадцятипалої кишки. Найбільш часті в клініці полицитемии ускладнення у вигляді судинних тромбозів глибоких вен, мезентеріальних судин, портальних вен, церебральних і коронарних артерій. Тромботичні ускладнення (ТЕЛА, ішемічний інсульт, інфаркт міокарда) Виступають провідними причинами смерті хворих полицитемией. Разом з тим, поряд з тромбоутворенням, хворі полицитемией схильні до геморагічного синдрому з розвитком спонтанних кровотеч самої різної локалізації (ясенних, носових, з вен стравоходу, шлунково-кишкових та ін.).

діагностика полицитемии

Гематологічні зміни, що характеризують поліцитемію, є визначальними при проведенні діагностики. При дослідженні крові виявляється еритроцитоз (до 6,5-7,5х10¹²/ Л), підвищення гемоглобіну (до 180-240 г / л), лейкоцитоз (понад 12х10⁹/ Л), тромбоцитоз (понад 400х10⁹/ Л). Морфологія еритроцитів, як правило, не ізменена- при підвищеній кровоточивості може виявлятися микроцитоз. Вірогідним підтвердженням еритреми служить збільшення маси циркулюючих еритроцитів більше 32-36 мл / кг.

Для дослідження кісткового мозку при поліцитемії більш інформативно проведення не стернальной пункції, а трепанобиопсии. При гістологічному дослідженні біоптату виявляється панміелоз (гіперплазія всіх паростків кровотворення), в пізніх стадіях полицитемии - вторинний миелофиброз.

Для оцінки ризику розвитку ускладнень еритреми проводяться додаткові лабораторні тести і інструментальні дослідження - функціональні печінкові проби, загальний аналіз сечі, УЗД нирок, УЗДГ вен кінцівок, ЕхоКГ, УЗДГ судин голови і шиї, ФГДС і ін. При загрозі тромбогеморрагических і метаболічних порушень необхідні консультації відповідних вузьких фахівців: невролога, кардіолога, гастроентеролога, уролога.

Лікування та прогноз полицитемии

З метою нормалізації об`єму ОЦК і зниження ризику тромботичних ускладнень першим запобіжним є кровопускання. Ексфузіі крові проводяться в обсязі 200-500 мл 2-3 рази на тиждень з подальшим заповненням віддаленого обсягу крові фізіологічним розчином або реополіглюкіном. Наслідком частих кровопускань може з`явитися розвиток залізодефіцитної анемії. Кровопускання при поліцитемії можуть бути успішно замінені еритроцитаферезу, що дозволяє витягти з кровотоку тільки еритроцитарної масу, повернувши плазму.

У разі виражених клініко-гематологічних змін, розвитку судинних і вісцеральних ускладнень вдаються до міелодепрессівной терапії цитостатиками (миелосан, міелобромол, циклофосфан та ін.). Іноді проводиться терапія радіоактивним фосфором. Для нормалізації агрегатного стану крові призначаються гепарин, аспірин, курантил під контролем коагулограмми- при геморрагиях показані трансфузии тромбоцітов- при уратном діатезі - алопуринол.

Перебіг еритреми носить прогресуючий характер-захворювання не схильне до спонтанних ремісій і мимовільного лікуванню. Хворі довічно змушені перебувати під наглядом гематолога, проходити курси гемоексфузіонной терапії. При поліцитемії високий ризик тромбоемболічних і геморагічних ускладнень. Частота трансформації полицитемии в лейкоз становить 1% у пацієнтів, які не проходили хіміотерапевтичне лікування, і 11-15% у одержували цитостатичну терапію.