Діабетична макроангиопатия

Діабетична макроангиопатия - ускладнення цукрового діабету, що приводить до переважного ураження церебральних, коронарних, ниркових і периферичних артерій. Клінічно діабетична макроангиопатия виражається в розвитку стенокардії, інфаракта міокарда, ішемічних інсультів, реноваскулярной гіпертензії, діабетичної гангрени. Дифузне ураження судин має визначальне значення в прогнозі цукрового діабету, збільшуючи ризик розвитку інсульту та ІХС в 2-3 рази-гангрени кінцівок - в 20 разів. 

атеросклероз судин, що розвивається при цукровому діабеті, має ряд специфічних особливостей. У діабетиків він виникає на 10-15 років раніше, ніж у осіб, які не страждають порушенням вуглеводного обміну, і прогресує швидше. Для діабетичної макроангіопатії типово генералізована поразка більшості артерій (вінцевих, мозкових, вісцеральних, периферичних). У зв`язку з цим профілактика і корекція діабетичної макроангіопатії набуває в ендокринології першорядне значення.

Причини діабетичної макроангіопатії

При діабетичної макроангіопатії відбувається потовщення базальної мембрани артерій середнього і великого калібру з утворенням на ній атеросклеротичних бляшок. Їх подальша кальцифікація, виразка і некроз сприяють локальному утворенню тромбів і оклюзії просвіту судин, що призводить до порушення кровообігу в певних областях.

До специфічних факторів ризику розвитку діабетичної макроангіопатії при цукровому діабеті відносять гіперглікемію, дислипидемию, інсулінорезистентність, ожиріння (Особливо по абдоминальному типу), артеріальну гіпертензію, підвищення згортання крові, ендотеліальну дисфункцію, окислювальний стрес, системне запалення. Традиційними факторами ризику атеросклерозу є куріння, професійні інтоксикації, гіподинамія, вік (у чоловіків старше 45 років, у жінок - старше 55 років), спадковість.

Класифікація діабетичних ангіопатій

Діабетичні ангіопатії - збірне поняття, яке включає в себе ураження дрібних судин - капілярів і прекапілярних артеріол (мікроангіопатія), артерій середнього і великого калібру (макроангіопатії). Діабетичні ангіопатії відносяться до пізніх ускладнень цукрового діабету, що розвиваються в середньому через 10-15 років після маніфестації захворювання.

Діабетична макроангиопатия може проявлятися низкою синдромів: атеросклерозом коронарних артерій і аорти, атеросклероз церебральних артерій і атеросклерозом периферичних артерій. Діабетична мікроангіопатія може включати ретинопатію, нефропатию, мікроангіопатію нижніх кінцівок. Також ураження судин може протікати в формі універсальної ангіопатії, що поєднує в собі макро- і мікроангаопатію.

У свою чергу, ендоневрального микроангиопатия сприяє порушенню функції периферичних нервів, т. Е. Розвитку діабетичної нейропатії.

Симптоми діабетичної макроангіопатії

Атеросклероз коронарних артерій і аорти при діабетичної макроангіопатії проявляється розвитком ішемічної хвороби серця з її гострими (інфаркт міокарда) і хронічними (кардіосклероз, стенокардія) формами. ІХС при цукровому діабеті може протікати атипово (по аритмической або безбольова варіанту), підвищуючи тим самим ризик раптової коронарної смерті. Діабетична макроангиопатия часто супроводжується різними постінфарктної ускладненнями: аневризмами, аритмією, тромбоемболіями, кардіогенний шок, серцевою недостатністю. При діабетичної макроангіопатії вкрай висока ймовірність розвитку повторних інфарктів міокарда. Ризик смертності від інфаркту у хворих з цукровим діабетом в 2 рази вище, ніж в осіб, які не страждають на діабет.

Атеросклероз церебральних артерій, обумовлений діабетичної макроангіопатій, зустрічається у 8% пацієнтів. Він може проявлятися хронічною ішемією головного мозку або ішемічним інсультом. Імовірність судинно-мозкових ускладнень цукрового діабету підвищується в 2 3 рази при наявності артеріальної гіпертензії.

Облітеруючий атеросклеротичним ураженням периферичних судин (облітеруючий атеросклероз) Страждає 10% пацієнтів з цукровим діабетом. Клінічні прояви діабетичної макроангіопатії в даному випадку включають оніміння і мерзлякуватість стоп, переміжну кульгавість, Гіпостатичний набряк кінцівок, сильний біль в м`язах гомілки, стегон, іноді сідниць, яка посилюється при будь-якому фізичному навантаженні. При різкому порушенні кровотоку в дистальних відділах кінцівки розвивається критична ішемія, внаслідок чого може наступити некроз тканин гомілки і стопи (гангрена). Некроз шкіри і підшкірної клітковини може виникнути без додаткових механічних пошкоджуючих впливів, однак частіше відбувається і натомість попереднього порушення цілісності шкіри (при педикюрі, тріщинах стопи, грибковому ураженні шкіри і нігтів і ін.). При менш виражених порушеннях кровотоку при діабетичної макроангіопатії розвиваються хронічні трофічні виразки.

Діагностика діабетичної макроангіопатії

Діагностика діабетичної макроангіопатії покликана з`ясувати ступінь ураження коронарних, церебральних і периферичних судин. Для визначення алгоритму обстеження організовуються консультації ендокринолога, діабетології, кардіолога, судинного хірурга, кардіохірурга, невролога.

Дослідження біохімічного профілю крові включає визначення рівня глікемії (глюкози крові), показників ліпідного спектра (холестерину, тригліцеридів, ліпопротеїдів), тромбоцитів, коагулограми.

Обстеження серцево-судинної системи при діабетичної макроангіопатії передбачає реєстрацію ЕКГ, добове моніторування ЕКГ і АТ, навантажувальні тести (тредмил-тест, велоергометрію), ЕхоКГ, УЗДГ аорти, перфузійні сцинтиграфію міокарда (для виявлення прихованої ішемії), коронарографію, КТ-ангіографію.

Уточнення неврологічного статусу проводиться за допомогою УЗДГ і дуплексного сканування церебральних судин, ангіографії судин головного мозку.

Для оцінки стану периферичного судинного русла при діабетичної макроангіопатії проводиться УЗДГ і дуплексне сканування судин кінцівок, периферична артеріографія, реовазографія, капіляроскопія, артеріальна осцилографія.

Лікування діабетичної макроангіопатії

Лікування діабетичної макроангіопатії направлено на уповільнення прогресування небезпечних судинних ускладнень, які загрожують хворому інвалідизацією або загибеллю. Основними принципами терапії діабетичної макроангіопатії є корекція синдромів гіперглікемії, дисліпідемії, гіперкоагуляції, артеріальної гіпертонії.

З метою досягнення компенсації вуглеводного обміну пацієнтам з діабетичною макроангіопатій показана інсулінотерапія під контролем рівня глюкози крові. Корекція порушень вуглеводного обміну досягається за рахунок призначення гіполіпідемічних препаратів (статинів, антиоксидантів, фібратів), а також дієти, що обмежує надходження тваринних жирів.

При підвищеному ризику тромбоемболічних ускладнень доцільно призначення антиагреганти препаратів (ацетилсаліцилової кислоти, дипіридамолу, пентоксифіліну, гепарину та ін.). Метою гіпотензивної терапії при діабетичної макроангіопатії є досягнення і підтримка цільового рівня АТ - 130/85 мм рт. ст. Для цього переважно призначення АПФ-інгібіторів (каптоприлу), діуретиків (фуросеміду, верошпирона, гипотиазида) - пацієнтам, які перенесли інфаркт - бета-блокаторів (атенололу та ін.).

Лікування трофічних виразок кінцівок здійснюється під наглядом хірурга. При гострих судинних катастрофах проводиться відповідна інтенсивна терапія. За свідченнями виконується хірургічне лікування (АКШ, оперативне лікування цереброваскулярної недостатності, ендартеректомія, ампутація кінцівки та ін.).

Прогноз і профілактика діабетичної макроангіопатії

Летальність від серцево-судинних ускладнень у пацієнтів з цукровим діабетом досягає 35-75%. З них приблизно в половині випадків загибель настає від інфаркту міокарда, в 15% - від гострої ішемії головного мозку.

Запорукою профілактики діабетичної макроангіопатії є підтримка оптимального рівня глюкози крові та артеріальний тиск, дотримання дієти, контроль за вагою, відмова від шкідливих звичок, виконання всіх лікарських рекомендацій.