Карціноід

Карціноід - рідкісна, медленнорастущая гормонально активна пухлина, яка відбувається з клітин APUD-системи. За клінічним перебігом нагадує доброякісні новоутворення, проте схильна до віддаленого метастазування. Карціноід розглядається, як потенційно злоякісна неоплазия. Найчастіше вражає шлунок і кишечник, рідше зустрічається в легенях, підшлунковій залозі, жовчному міхурі, вилочкової залозі або урогенитальном тракті. Зазвичай карциноїд діагностується у віці 50-60 років, хоча може виявлятися і у молодих пацієнтів. Складає 0,05-0,2% від загальної кількості онкологічних захворювань і 5-9% від загальної кількості неоплазий шлунково-кишкового тракту. За одними даними, чоловіки страждають карциноидом дещо частіше жінок, за іншими захворювання однаково часто вражає представників обох статей. Лікування здійснюють фахівці в області онкології, гастроентерології, пульмонології, абдомінальної хірургії, торакальної хірургії та ендокринології.

Етіологія і патанатомія карциноида

Новоутворення, що відбуваються з ендокринних клітин, були описані в 1888 році. Трохи пізніше, в 1907 році, Оберндорфер вперше використав назву "карциноїд" для позначення неоплазий, що нагадують рак кишечника, але характеризуються більш доброякісним перебігом. Незважаючи на більш ніж вікову історію вивчення карціноід, причини їх розвитку до сих пір залишаються невідомими. Дослідники відзначають різко виражену спадкову схильність.

У 50-60% випадків карціноіди розташовуються в області апендикса, в 30% - в області тонкого кишечника. Можливе ураження шлунка, товстого кишечника, прямої кишки, підшлункової залози, легень і деяких інших органів. Існує певна кореляція між локалізацією карциноида і рівнем серотоніну в організмі хворого. Найбільша кількість серотоніну виділяють карціноіди, розташовані в клубової кишці, порожній кишці і правій половині товстого кишечника. Для пухлин бронхів, дванадцятипалої кишки, шлунка і підшлункової залози характерний більш низький рівень гормональної активності.

Через повільне зростання, невеликого розміру і тривалого безсимптомного перебігу карціноіди довгий час розглядалися, як доброякісні новоутворення. Однак в подальшому з`ясувалося, що пухлини даної групи часто метастазують. При карціноідах тонкого кишечника віддалені метастази виявляються у 30-75% пацієнтів, при ураженнях товстого кишечника - у 70%. Вторинні онкологічні процеси зазвичай виявляються в регіонарних лімфовузлах і печінки, рідше - в інших органах.

При ураженні порожнистих органів карціноіди локалізуються в підслизовому шарі. Пухлини ростуть як в напрямку зовнішньої стінки кишечника, так і в бік порожнини органу. Зазвичай діаметр карциноида не перевищує 3 см. Новоутворення щільне, жовте або сірувато-жовте на розрізі. Розрізняють три основних типи гістологічної будови карціноід: з утворенням трабекул і солідних гнізд (тип А), у вигляді вузьких стрічок (тип В) і з псевдозалозисті будовою (тип С). При проведенні аргентафінной і хромафінної реакцій в цитоплазмі клітин досліджуваного зразка визначаються серотонінсодержащіе зерна.

симптоми карциноида

Для карциноїдних пухлин характерно тривалий безсимптомний перебіг. Патогномонічним ознакою є приступообразні припливи, що супроводжуються раптової гіперемією обличчя, шиї, потилиці і верхньої половини тулуба. Поширеність гіперемії при карціноіде може відрізнятися - від локального почервоніння обличчя до поширеного зміни забарвлення всієї верхньої частини тіла. Під час припливів виникають відчуття жару, оніміння або печіння в зоні гіперемії. Можливі почервоніння кон`юнктиви, сльозотеча, посилене слиновиділення і набряк обличчя.

Поряд з перерахованими симптомами в період нападів у хворих карциноидом спостерігаються почастішання пульсу і зниження артеріального тиску. Рідше припливи супроводжуються підвищенням артеріального тиску. Напади при карціноіде розвиваються без видимих причин або виникають на тлі фізичного навантаження, емоційного стресу, прийому деяких медикаментів, вживання алкоголю, гострої і жирної їжі. Тривалість нападу зазвичай становить від 1-2 до 10 хвилин, рідше - кілька годин або днів. На початкових стадіях карциноида припливи спостерігаються 1 раз в декілька тижнів або місяців. В подальшому частота нападів збільшується до декількох разів на день.

З урахуванням особливостей перебігу виділяють чотири види припливів при карціноідах. Тривалість нападів першого типу (еритематозного) становить кілька хвилин. Зона гіперемії обмежується обличчям і шиєю. Другий тип припливів триває 5-10 хвилин. Особа хворого карциноидом стає ціанотичним, ніс набуває червоно-пурпурний відтінок. Напади третього типу - самі тривалі, можуть тривати від кількох годин до кількох діб. Виявляються посиленим сльозовиділення, гіперемією кон`юнктиви, артеріальною гіпотонією і діареєю. При четвертому типі припливів спостерігається виникнення яскраво-червоних плям в області шиї і верхніх кінцівок.

Припливи є частиною карциноїдного синдрому і розвиваються у 90% пацієнтів, які страждають карціноідамі. Поряд з приливами у 75% хворих виникають проноси, зумовлені посиленням моторної функції кишечника під дією серотоніну. Виразність діареї при карціноіде може мати відчутні відмінності, при багаторазовому рідкому стільці можуть виникати гіповолемія, гіпопротеїнемія, гіпокальціємія, гіпокаліємія та гіпохлоремія. Можливий також бронхоспазм, що супроводжується експіраторной задишкою, дзижчать і свистячими сухими хрипами.

Згодом у половини пацієнтів з карциноидом виникає фіброз ендокарда, обумовлений впливом пікових викидів серотоніну. Відзначається переважне ураження правих відділів серця з формуванням недостатності трикуспідального клапана. Поряд з перерахованими симптомами при карціноідах можуть виявлятися пеллагроподобние зміни шкіри, фиброзирующий стеноз уретри, фіброзні зміни і звуження судин брижі. Іноді у хворих карциноидом спостерігається утворення спайок в черевній порожнині з розвитком кишкової непрохідності.

При проведенні хірургічного втручання або інвазивної процедури можуть розвиватися карциноїдні кризи, що загрожують життю хворого. Криз проявляється припливом, раптовим падінням артеріального тиску (можливий судинний колапс), вираженим почастішанням частоти серцевих скорочень, підвищенням температури тіла, рясним потовиділенням і різким бронхоспазмом. В окремих випадках карциноїдні кризи виникають спонтанно або на фоні стресу.

При метастазуванні найчастіше вражається печінка. При поширених вторинних вогнищах спостерігається збільшення печінки, жовтяниця та підвищення активності трансаміназ. При метастазах карциноида в очеревину можливий асцит. У деяких хворих виявляються метастази в кістки, підшлункову залозу, головний мозок, шкіру, яєчники або грудну клітку. При ураженні скелета у пацієнтів з карциноидом виникають болі в кістках, при метастазах в підшлункову залозу - біль в епігастральній ділянці з іррадіацією в спину, при ураженні головного мозку - неврологічні розлади, при метастазах в грудну клітку - задишка і кашель. У ряді випадків невеликі метастатичні вогнища при карціноіде протікають без клінічних проявів і виявляються тільки при проведенні інструментальних досліджень.

діагностика карциноида

Через можливий безсимптомного течії, повільного прогресування і невеликого розміру первинного вогнища діагностика карциноида може бути пов`язана з певними труднощами. Специфічними лабораторними дослідженнями, що дозволяють підтвердити наявність нейроендокринної пухлини, є визначення рівня серотоніну в плазмі крові і рівня 5-гідроксііндолоцтової кислоти в сечі. Для визначення локалізації первинної неоплазии і метастатичних вогнищ використовують сцинтиграфію з октреотидом.

У ряді випадків карциноїд вдається виявити при проведенні ендоскопічного дослідження. При підозрі на ураження шлунка призначають гастроскопію, товстого кишечника - колоноскопію, прямої кишки - ректороманоскопию, бронхів - бронхоскопію і т. Д. Під час ендоскопії здійснюють біопсію з наступним гістологічним дослідженням зразка тканини. Поряд зі сцинтиграфией в процесі виявлення карциноида і метастатичних вогнищ можуть використовуватися МРТ і КТ органів черевної порожнини, рентгенографія грудної клітки, селективна ангіографія, сцинтиграфія всього скелета і інші дослідження.

Для оцінки поширеності карциноида також можуть застосовуватися лабораторні методи, зокрема - визначення рівня хроматограніна А в крові. Підвищення концентрації хроматограніна А більше 5000 мг / мл свідчить про наявність множинних метастазів карциноида. При наявності карциноїдного синдрому може знадобитися проведення диференціальної діагностики з іншими нейроендокринними пухлинами, медуллярной пухлиною щитовидної залози і дрібноклітинний рак легені. При відсутності припливів карциноїд апендикса іноді доводиться диференціювати з хронічним апендицитом, ураження товстого кишечника - з раком товстої кишки, метастази в печінку - з іншими захворюваннями печінки, що супроводжуються жовтяницею і гепатомегалией.

лікування карциноида

Основним методом лікування карциноида є хірургічне втручання. При неоплазіях апендикса виконують апендектомія, при пухлинах худої і клубової кишки проводять резекцію зони ураження в поєднанні з видаленням ділянки брижі і регіонарних лімфовузлів. При карціноідах товстого кишечника здійснюють геміколектомію. При одиночних метастазах у печінці можлива сегментарная резекція органу. При множинних метастазах іноді використовують емболізацію печінкових артерій, кріодеструкцію або радіочастотну деструкцію, але ефективність цих методів лікування, а також ймовірність розвитку ускладнень недостатньо вивчені через невеликої кількості спостережень.

Хіміотерапія при карціноіде малоефективна. Деяке збільшення тривалості життя відзначено при призначенні фторурацилу з стрептозоцином, однак застосування цих лікарських засобів обмежено через нудоти, блювоти, негативного впливу на нирки і систему кровотворення. Медикаментозна терапія карциноида зазвичай полягає в використанні аналогів соматостатину (октреотиду, ланреотиду), можливо - в поєднанні з інтерфероном. Використання даної комбінації препаратів дозволяє усунути прояви хвороби і зменшити швидкість пухлинного росту.

Прогноз при карціноідах відносно сприятливий. При ранньому виявленні новоутворення, відсутності віддалених метастазів і успішному радикальному хірургічному втручанні можливо одужання. Середня тривалість життя становить 10-15 років. Причиною загибелі пацієнтів з поширеними формами карциноида зазвичай стають серцева недостатність внаслідок ураження трикуспідального клапана, кишкова непрохідність при спаечном процесі в черевній порожнині, ракова кахексія або порушення функції різних органів (зазвичай - печінки), обумовлені віддаленим метастазуванням.