Пухлини підшлункової залози

Пухлини підшлункової залози можуть формуватися як в ендокринної, так і в екзокринної її частини, але переважають екзокринні новоутворення. Серед них переважають злоякісні пухлини, в 90% випадків представлені аденокарциномою панкреатичних проток. доброякісні пухлини зустрічаються рідко, розвиваються в основному з клітин, що виробляють травні ферменти, а також вистилання проток (цистаденома). Пухлини, що сформувалися з клітин Лангерганса (ендокринної частини підшлункової залози), можуть бути гормонально активними або інертними. Гормонально активні пухлини мають найбільш яскраву клініку, так як продукують величезну кількість біологічно активних речовин і викликають "гормональну бурю" в організмі. Дослідження в області онкопатології підшлункової залози підтверджують, що новоутворення цього органу у жінок виявляються в два рази частіше, ніж у чоловіків, а пік захворюваності припадає на 35-50 років.

Класифікація пухлин підшлункової залози

Всі новоутворення за своїм походженням поділяються на доброякісні (високодиференційовані) і злоякісні (недиференційовані). Крім того, пухлини підшлункової залози класифікують по локалізації, гістологічною структурою, функціональних порушень. Новоутворення підшлункової залози може бути розташоване в голівці, теле, хвості, острівцях Лангерганса, протоках- або ж локалізація пухлинного вузла може бути не уточнена.

За гістологічною структурою в 80% випадків пухлини підшлункової залози мають епітеліальне походження (із ацинарних і ендокринних клітин, протокового епітелію, неясного або змішаного генезу), джерелом можуть служити неепітеліальні тканини, кровоносні і лімфатичні судини, також новоутворення можуть мати дизонтогенетического і метастатичне походження.

Виділяють наступні види пухлин підшлункової залози епітеліального генезу: з ацинарних клітин (доброякісні - аденоми, злоякісні - ацинарну-клітинний рак), епітелію проток (доброякісні - цистаденома, злоякісні - аденокарцинома, скірр, плоскоклітинний і анапластіческій рак).

Ендокринні пухлини підшлункової залози можуть відбуватися з клітин острівців Лангерганса (інсуліноми, гастриноми, ВІПоми) Або бути дифузними (карциноїд). За ступенем диференціювання клітин вони можуть бути високо-, середньо- і нізкодіфференцірованнимі- також зустрічаються ендокринні пухлини змішаного і неясного генезу, мукокарціноіди, недиференційовані види раку, пухлиноподібні стану (гіперплазія і ектопія ендокринних клітин підшлункової залози, синдром поліендокринний неоплазии).

Функціональна класифікація пухлин підшлункової залози включає в себе наступні стани: відсутність нарушеній- невизначений функціональне стан-порушення функцій підшлункової залози: гіпофункція, гіперфункція (гіпоглікемія і гіпергілікемія, ахлоргидрия, діарея, синдром Золлінгера-Еллісона на тлі гастриноми, синдром Вернера-Моррісона на тлі поліендокринний неоплазии, гіперсекреція серотоніну).

Найрідше зустрічаються доброякісні, лімфоїдні і неепітеліальні пухлини підшлункової залози, цістаденокарціноми, плоскоклітинний і ацинарних рак - описані поодинокі випадки цих новоутворень. Гормонально активні пухлини зазвичай добре відмежовані від здорових тканин, складають не більше 0,3% всіх новоутворень підшлункової залози, в трьох випадках з чотирьох представлені інсуліномою. Визначити клінічно злоякісну природу гормонально активних новоутворень можна тільки за наявністю гематогенних метастазів (найчастіше печінкових). Злоякісні новоутворення проток складають 90% пухлин підшлункової залози і 80% - панкреатобилиарной зони.

Симптоми пухлин підшлункової залози

Більшість пухлин підшлункової залози можуть ніяк себе не проявляти довгі роки. Якщо ж клініка новоутворення з`явилася, на користь доброякісного генезу пухлини свідчать такі факти: відсутність раку підшлункової залози в анамнезі по родинній лінії, відсутність вираженої клініки захворювання і ознак пухлинної інтоксикації, повільне зростання новоутворення.

Аденоми панкреатичного походження не мають клінічних проявів, часто випадково виявляються на операції або аутопсії. Цистаденоми і цістаденокарціноми можуть досягати величезних розмірів і за рахунок цього визуализироваться і пальпироваться через передню черевну стінку. При цьому клінічна картина тривалий час відсутній і з`являється на пізніх стадіях, коли пухлина починає здавлювати холедоха і панкреатичний протік, кишечник, прилеглі судини і нерви.

Найбільш яскраву клініку мають гормонально активні пухлини: перманентно підвищений рівень інсуліну при інсуліномі призводить до гіпоглікемії, гастринома проявляється розвитком синдрому Золлінгера-Еллісона (пептичні виразки, значна гіперсекреція шлункового соку, злоякісний перебіг захворювання) - ВІПоми проявляються синдромом Вернера-Моррісона (діарея, гіпокаліємія , ахлоргидрия) - карциноїд - гіперсеротонінемія і карциноїдної синдромом (Припливи за типом менопаузальних, діарея, спазматичні болі в животі, недостатність клапанного апарату правих відділів серця).

Клініка злоякісних пухлин панкреатичних проток зазвичай з`являється тільки на пізніх стадіях захворювання, має як загальні прояви, так і ознаки ураження сусідніх органів. Загальні симптоми пов`язані з пухлинною інтоксикацією: болі в животі, иррадиирующие в спину, схуднення, астенія, анемія, відсутність апетиту. Проростання пухлини в навколишні органи і тканини маніфестує симптомами ураження цих органів (асцит при здавленні судин, жовтяниця і екзокринна недостатність підшлункової залози при обтурації пухлиною холедоха і загальної жовчної протоки, симптоми ураження шлунка і т. д.).

Діагностика пухлин підшлункової залози

Для своєчасної діагностики і точного визначення типу пухлини підшлункової залози потрібно злагоджена робота гастроентеролога, хірурга і лікар-ендоскопіст. Без використання сучасних способів візуалізіціі і хімічного типування новоутворень виявити пухлину підшлункової залози практично неможливо. Слід пам`ятати про те, що навіть найсучасніші діагностичні апарати і методики не завжди здатні дати відповідь на питання про характер ураження органу, велике значення при діагностуванні новоутворень панкреатичної зони має і клінічний досвід лікаря.

На ураження підшлункової залози вкажуть такі дослідження, як біохімічний аналіз крові, копрограма, дослідження секреції травних соків при езофагогастродуоденоскопіі. Наступним етапом буде призначення таких неінвазивних методів дослідження, як гастрографія і дуоденографія, магнітно-резонансна панкреатохолангиография, магнітно-резонансна томографія підшлункової залози, комп`ютерна томографія жовчовивідних шляхів. Після виявлення пухлини в тканинах підшлункової залози (розміри новоутворення можуть варіювати від 2 мм до 200 мм) виробляють визначення в крові рівня гомонов і метаболітів (адреналін, норадреналін, серотонін, кортизол, гастрин, вазоактивний пептид, інсулін, глюкагон, панкреатичний і С-пептид , соматостатин та ін.) і онкомаркерів (СА19-9, СА 50, СА 242, СЕА).

Для уточнення характеру ураження використовуються також і інвазивні методики: ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія- целіакографія з взяттям крові з панкреатичних вен і визначенням в ній гормонів- чрескожная чреспеченочная холангіографія- пункційна біопсія підшлункової залози-лапароскопія. Величезна кількість досліджень, необхідних для виявлення пухлини підшлункової залози, говорить про те, що діагностика цього стану є дуже складною, а єдиної схеми діагностичного пошуку на сьогоднішній день ще не знайдено.

Диференціювати пухлини підшлункової залози слід з хронічним панкреатитом, панкреатическими кістами, Внеорганние заочеревинних пухлинами і пухлинами брижі кишечника, пенетрацией виразки шлунка або ДПК, аневризмами великих судин, ехінококоз і цистицеркозом з ураженням гепато-панреатіческой зони.

Лікування пухлин підшлункової залози

Лікування доброякісних пухлин тільки хірургічне: дистальна резекція підшлункової залози, резекція головки підшлункової залози, панкреатодуоденальная резекція, енуклеація пухлини. Після операції проводиться обов`язкове гістологічне дослідження для уточнення типу новоутворення.

При злоякісних новоутвореннях основні напрямки терапії вибираються, виходячи з клінічної ситуації. Якщо у пацієнта виявляється злоякісний карціноід або гормонально активний рак, локалізований в голівці панкреас, проводиться панкреатодуоденальная резекція зі збереженням пілоричного відділу шлунка. При гастриномах часто здійснюється гастректомія, селективна ваготомія, панкреатодуоденальная резекція, проте провідними гастроентеролога і хірургами донині ведуться суперечки про ефективність і доцільність зазначених оперативних посібників.

В комплексну терапію пухлин підшлункової залози можуть включати променеву і поліхіміотерапію (при високому коефіцієнті проліферації, активному синтезі гормонів, малігнізації і метастазуванні новоутворення). Паліативне лікування злоякісних новоутворень має на меті відновлення відтоку жовчі і панкреатичних соків, усунення запального процесу в жовчних шляхах, поліпшення якості життя пацієнта. З паліативної метою проводяться такі операції: зовнішнє дренування жовчних проток по Керр і по Холстеду, чрескожное транспеченочних дренування жовчних проток, холецистектомія, ендоскопічне бужування пухлинної стриктури жовчних проток, ендоскопічне стентування холедоха і ін.

Консервативна терапія доброякісних нейроендокринних пухлин з низьким рівнем продукції гормонів, невираженим проявом ендокринної гиперсекреции включає в себе комбінацію сандостатина і омепразолу. У лікуванні такої пухлини, як гастринома, активно використовують комбінацію Н2-блокаторів гістамінових рецепторів, холінолітиків і інгібіторів протонної помпи.

Прогноз і профілактика пухлин підшлункової залози

Прогноз при злоякісних пухлинах підшлункової залози вкрай несприятливий, що пов`язано з безсимптомним їх перебігом і пізньою діагностикою. Радикальне видалення пухлини можливо тільки у кожного десятого пацієнта, у кожного другого новоутворення рецидивує, а у 95% протягом перших 12 місяців після операції виявляються віддалені метастази. Комплексна терапія не набагато покращує показники виживаності: протягом п`яти років в живих залишається не більше 5% пацієнтів із злоякісними пухлинами панкреатичної зони.

Прогноз при доброякісних пухлинах підшлункової залози сприятливий - у дев`яти хворих з десяти вдається домогтися повного лікування. Крім того, доброякісні новоутворення цієї локалізації зустрічаються казуїстично рідко. Специфічної профілактики пухлин підшлункової залози не існує, однак дотримання здорового способу життя, правильне харчування, достатній відпочинок знижують ймовірність формування будь-яких новоутворень в організмі.