Дивертикули кишечника

Дивертикули кишечника можуть мати вроджену (при спадкової патології сполучної тканини) або придбану (пов`язану з вікової слабкістю проміжних волокон) природу. У тонкому кишечнику дивертикули зустрічаються досить рідко - у 1% пацієнтів, при цьому в більшості випадків виявляють дивертикул Меккеля, що містить в собі тканини шлунка або підшлункової залози. Дивертикули кишечника частіше бувають множинними і розташовані в лівій половині товстої кишки (в 70% випадків). У молодому віці дивертикулез виявляють лише в 5% випадків, у віці від 40 до 60 років - у 30% населення, а після 80 років частота ураження дивертикулами кишечника складає більше 65%. Дивертикули кишечника можуть ускладнюватися запаленням, кровотечею, перфорацією, однак практично ніколи не супроводжуються малигнизацией. В останні роки відзначається почастішання випадків дивертикулеза в розвинених країнах, що пов`язано зі зміною дієтичних звичок, виключенням з раціону клітковини і корисних харчових волокон.

Причини дивертикулів кишечника

До появи вроджених і набутих дивертикулів кишечника можуть приводити різні чинники, але в основі їх всіх лежить слабкість сполучної тканини. при вродженої сполучнотканинної дисплазії дивертикули зазвичай множинні, розташовані не тільки в кишечнику, але і інших органах (шлунок, сечовий міхур та ін.). У перші роки захворювання стінка вроджених дивертикулів представлена в усіх прошарках кишкової стіни, однак з віком м`язові волокна атрофуються. Виникненню придбаних дивертикулів кишечника сприяють похибки харчування (вживання напівфабрикатів, нерегулярні прийоми їжі, виключення з раціону клітковини, свіжих фруктів і овочів), авітамінози, постійні запори, порушення моторики кишечника, малорухливий спосіб життя, ожиріння.

Будь-яка з перерахованих вище причин призводить до підвищення внутрикишечного тиску, пролабированию слизового і підслизового шарів кишки між м`язовими волокнами, формуванню полостного освіти діаметром 3-5 см. У тонкому кишечнику найчастіше зустрічається дивертикул Меккеля - вроджене неповне зрощення жовткового протоки, в зв`язку з чим приблизно в 50 см від баугиниевой заслінки на стінці кишки утворюється пальцевидного випинання, широким соустя з`єднуються з кишечником. Іноді поодинокі дивертикули кишечника утворюються в дванадцятипалій кишці - близько фатерова соска або в цибулині ДПК (найчастіше це трапляється на тлі виразкової хвороби дванадцятипалої кишки). Інші локалізації дивертикулеза тонкої кишки зустрічаються досить рідко.

У товстому кишечнику дивертикули переважно формуються в сигмовидної і лівій половині поперечно-ободової кишки. Найчастіше дивертикули кишечника розташовані в два ряди, по одному з кожного боку вздовж брижі. Дивертикули товстої кишки мають тенденцію до прогресування з віком - підвищення тиску в кишечнику, застій калового вмісту надають Пульсіонние (вичавлює) ефект, через що виникають все нові і нові випинання кишкової стінки.

Класифікація дивертикулів кишечника

Розрізняють вроджені і набуті форми дивертикулів кишечника. Природжений дивертикулез часто буває множинним, випинання локалізовані в різних органах. Також дивертикули кишечника можуть виступати компонентом вродженої тріади Сента, поєднуючись з грижею стравохідного отвору діафрагми і жовчнокам`яну хворобу.

Набуті дивертикули кишечника з віком формуються практично у 80% населення. Вони можуть бути тракційними (при спайкової хвороби), Помилковими (при відсутності м`язових волокон в стінці випинання), що утворилися на тлі захворювань і травм кишечника. За локалізацією розрізняють дивертикули тонкого і товстого кишечника. За перебігом виділяють безсимптомні, клінічно явні і ускладнені дивертикули кишечника.

До ускладнень захворювання відносять гострий і хронічний дивертикуліт, спайковий процес і кишкову непрохідність, перфорацію та розрив дивертикулу, абсцедирование й формування свищів, кишкова кровотеча, підвищене бактеріальне обсіменіння кишечника.

Симптоми дивертикулів кишечника

Дивертикули кишечника в більшості випадків ніяк не проявляються тривалий час, виявляючись випадково при обстеженні з приводу інших захворювань. Клінічно явні форми дивертикулів кишечника найчастіше вказують на можливість розвитку ускладнень. Поява симптоматики та ускладнень при дивертикулезе пов`язано з порушенням моторики кишкової стінки, застоєм кишкового вмісту, як в кишці, так і в порожнині випинання, підвищенням внутрикишечного тиску. Всі ці фактори призводять до виникнення підвищеного бактеріального обсіменіння (більше 1 млн. Клітин в мл), формування калових каменів, витончення стінки кишечника в місцях проходження судин.

Клінічно дивертикули тонкого кишечника виявляються невизначеними болями в животі, хронічною діареєю. Випинання стінки товстого кишечника також здатні викликати болі в животі, більше в його лівій половині, часто пов`язані з дефекацією і зникаючі після неї. Також для цього захворювання характерна нестійкість стільця - закрепи постійно чергуються з діареєю і періодами нормального стільця. При огляді калові маси сформовані у вигляді кульок, оточених слизом. Пацієнтів турбує підвищений метеоризм, рясне відходження кишкових газів.

При тривалому застої калового вмісту в дивертикулах кишечника наступають незворотні зміни кишкової стінки, активізується кишкова флора і виникає дивертикулит - одне з найчастіших ускладнень даного захворювання. Хронічний запальний процес може існувати тривалий час, викликаючи часті рецидивні кровотечі, місцевий перитоніт з формуванням спайок, свищів, що з`єднують порожнину кишечника з піхвою, сечовим міхуром, шкірою.

Виражене запалення в порожнині дивертикула може призводити до перфорації його стінки, виходу кишкового вмісту в черевну порожнину з формуванням межкишечного абсцесу, а у важких випадках - розлитого перитоніту. Перфорація дивертикулу кишечника характеризується клінікою "гострого живота", Яку дуже часто плутають з гострим апендицитом. Діагностична помилка зазвичай виявляється тільки під час операції, на якій знаходять дивертикули кишечника.

Діагностика дивертикулів кишечника

Запідозрити наявність у пацієнта дивертикулів кишечника досить складно, так як це захворювання не має специфічної клінічної картини. Найчастіше дивертикули кишечника виявляються випадково при пошуку причини анемії, виключення пухлин кишечника. При підозрі на дівертікулярная хворобу гастроентеролог призначить ряд лабораторних досліджень: загальний аналіз крові визначить запальні зміни і анемію, аналіз калу на приховану кров допоможе вчасно виявити кишкова кровотеча, а копрограмма і бактеріологічне дослідження калу діагностують дисфункцію кишечника, порушення травлення і підвищений бактеріальне обсіменіння.

Пацієнти з даним захворюванням вимагають проведення ирригографии, бажано з подвійним контрастуванням. На рентгенівському знімку буде видно випинання кишкової стінки, сполучені з порожниною кишечника. Слід пам`ятати, що при наявності ускладнень дивертикулів кишечнику спочатку необхідно зробити оглядову рентгенографію органів черевної порожнини, переконатися у відсутності ознак перфорації, і лише для того призначати ірігографію.

Консультація лікаря-ендоскопіста обов`язкове як при наявності безсимптомної форми дивертикулів кишечника, так і при підозрі на розвиток ускладнень. Використання ендоскопічних методів діагностики (колоноскопія, ректороманоскопія) показано тільки після купірування ознак запалення. Колоноскопія є незамінним методом пошуку джерела кровотечі при дивертикулах кишечника, проте може сприяти появі ускладнень хвороби. Перевагою ендоскопічних методик є можливості проведення біопсії, морфологічного дослідження біоптатів.

Для диференціальної діагностики з інших захворюваннями може знадобитися проведення УЗІ, КТ, МСКТ органів черевної порожнини. Диференціювати дивертикули кишечника слід з ектопічної вагітністю, гіпохромною анемією, псевдомембранозним колітом, синдромом подразненого кишечника, хворобою Крона, гострим апендицитом, целіакію, раком кишечника, ішемічним колітом.

Лікування дивертикулів кишечника

Лікування пацієнтів з неускладненою формою дивертикулів кишечника проводиться в відділенні гастроентерології, а при виникненні важких ускладнень - в хірургічному стаціонарі. Госпіталізують пацієнтів з гострим або загостренням хронічного дивертикулита, інтоксикацією, лихоманкою, важкою супутньою патологією, неможливістю ентерального харчування, а також у віці старше 85 років. При наявності клініки гострого живота проводять ургентну операцію.

Якщо у пацієнта випадково виявлено безсимптомно протікає дивертикул кишечника, призначення спеціального лікування не потрібно. Пацієнту рекомендують введення в раціон достатньої кількості клітковини, дотримання принципів здорового харчування. При наявності клініки неускладнених дивертикулів кишечника призначається багата клітковиною дієта, спазмолітики, прокинетики. При дотриманні всіх рекомендацій по терапії захворювання зазвичай досягається стійке клінічний ефект. Якщо ж у пацієнта розвинувся дивертикулит, рекомендується використання кишкових антисептиків, антибіотиків, осмотичних проносних препаратов.

Щоб нормалізації роботи кишечника слід відмовитися від очисних клізм, безконтрольного застосування проносних засобів. Позитивний ефект досягається і при введенні в режим дня помірних фізичних навантажень - вони допомагають зміцнити м`язовий корсет тулуба, нормалізують моторику кишечника. Для зменшення тиску в просвіті кишечника призначається дієта, багата клітковиною (крім дуже грубих волокон - ананасів, хурми, ріпи, редиски). Кількість клітковини в раціоні збільшують до 32 г / л. Потрібно виключити газообразующие продукти, бобові, газовані напої. Для досягнення необхідного ефекту слід щодоби вживати не менше двох літрів води.

Використання стимулюючих проносних засобів, знеболюючих на основі морфіну при дивертикулах кишечника протипоказано, так як вони провокують подальше порушення моторики кишечника, посилюють перебіг хвороби. Для поліпшення пасажу харчових мас по кишечнику призначають осмотичні проносні засоби - вони збільшують обсяг калових мас і прискорюють їх просування по травному тракту. При діареї призначаються сорбенти і в`яжучі засоби, для купірування метеоризму - препарати симетикону.

Гострий дивертикуліт вимагає госпіталізації пацієнта в хірургічний стаціонар, призначення дезінтоксикаційних і плазмозамінних засобів, антибактеріальних препаратів. Лікування триває не менше двох-трьох тижнів, після виписки зі стаціонару підтримуюча терапія аналогічна тій, яка проводиться при неускладнених дивертикулах кишечника.

Хірургічне лікування показано при розвитку загрозливих для життя ускладнень: перфорація, абсцедирование, кишкова непрохідність, профузні кровотечі, формування свищів. Також планова операція призначається при рецидивних кровотечах і дівертікулітах. Зазвичай при дивертикулах кишечника проводиться резекція частини кишечника, ураженого дивертикулезом, з накладенням анастомозу. У складних ситуаціях накладається колостома для полегшення відтоку калових мас, а після стабілізації стану проводиться реконструктивна операція.

Прогноз і профілактика дивертикулів кишечника

Прогноз при наявності дивертикулів кишечника зазвичай сприятливий, проте іноді це захворювання призводить до розвитку загрозливих для життя ускладнень. Дивертикулит виникає приблизно у чверті хворих. Ефективність його лікування при першому епізоді найбільш висока - до 70%, при третьому епізоді ефективність терапії знижується до 6%.

Профілактики вроджених дивертикулів кишечника не існує. Попередити розвиток придбаних дивертикулів можна шляхом нормалізації режиму і раціону харчування, вживання достатньої кількості клітковини і рідини, використання помірних фізичних навантажень.