Парез кишечника

Парез кишечника є досить поширеним проявом патології внутрішніх органів. Так, параліч мускулатури кишкової стінки в 25% випадків розвивається на тлі гострої патології органів черевної порожнини, рідше - при важких захворюваннях серцево-судинної системи, легенів, при генералізованої інфекції, ендогенної інтоксикації. Серед хірургічних пацієнтів всіх профілів парез кишечника діагностується лише у 0,2%. Більше 70% хворих з цією патологією знаходяться у віці старше 60 років, тому кишковий параліч зазвичай вважають захворюванням старечого віку. Тим часом, парез кишечника також може зустрічатися у новонароджених, дітей різного віку, вагітних. Паралітична непрохідність кишечника у вагітних є дуже важкою патологією, що розвивається в одному випадку на 50 тис. Вагітностей. Найчастіше такий стан виникає в другому або третьому триместрі, характеризується високим рівнем небезпеки, як для матері, так і для дитини.

Причини парезу кишечника

Парез кишечника може розвинутися в результаті інтраперітонеального або ретроперитонеального запального процесу (при перитоніті, флегмонах заочеревинного простору та інших захворюваннях). Причиною даної патології може бути порушення кровопостачання кишечника з розвитком ішемії (при розриві аневризми черевного відділу аорти, гострої коронарної недостатності і незворотною ішемії міокарда) або порушення іннервації (при травматичному або пухлинному ушкодженні спинного мозку, пригніченні синтезу ацетилхоліну в нервових закінченнях, прийомі блокаторів кальцієвих каналів). Рефлекторний парез розвивається при ниркової кольки, ускладненому перебігу пневмонії. Також можливе порушення моторики при ендогенних та екзогенних інтоксикаціях, оперативних втручаннях.

У патогенезі парезу кишечника виділяють кілька стадій. На першому етапі формується параліч гладкої мускулатури кишечника, перистальтика поступово сповільнюється, аж до повної зупинки моторики кишкової стінки. Друга фаза характеризується застоєм рідкого вмісту і газів в просвіті тонкого і товстого кишечника, за рахунок чого прогресивно зростає внутрикишечное тиск, а також діаметр кишки. Третій етап пов`язаний з наростанням інтоксикації, формуванням поліорганної недостатності. Парез кишечника може локалізуватися як в певному відділі кишечника, так і вражати всю тонку і товсту кишку.

Ризик розвитку парезу кишечника вище у пацієнтів, що приймають певні медикаменти (здатні пригнічувати перистальтику), що мають серйозні діселектролітние і метаболічні розлади, особливо на тлі важкої інфекційної і интеркуррентной патології.

Симптоми парезу кишечника

Пацієнти з парезом кишечника скаржаться на здуття живота-помірні поширені болі в животі, які не мають чіткої локалізації і не схильні до іррадіаціі- нудоту і блювоту. На початку захворювання в блювотних масах міститься з`їдена їжа, шлунковий сік-з плином часу блювотні маси набувають каловий характер. Близько 40% пацієнтів скаржаться на запори і відсутність відходження газів, однак у іншої половини гази і кал можуть відходити навіть після розвитку клініки парезу кишечника. Те ж стосується і підвищення температури - субфебрильна лихоманка відзначається не більше ніж у половини хворих, найчастіше це говорить про наявність ускладнень (перфорація кишкової стінки, перитоніт).

Значне здуття живота на тлі парезу кишечника призводить до зміщення діафрагми і здавлення органів грудної порожнини. Клінічно це проявляється задишкою, поверхневим диханням, тахікардією, артеріальноюгіпотензією. Крім того, тривале блювання на фоні парезу кишечника може призводити до зневоднення, що виявляється сухістю слизових і шкіри, зниженням темпу діурезу.

При огляді звертає на себе увагу прогресуюче збільшення окружності живота (в деяких випадках гастроентерологи і хірурги враховують цю ознаку при оцінці ступеня тяжкості парезу кишечника). При пальпації живіт помірно болючий (як при наявності ішемічних процесів в стінці кишки, так і без них) - аускультативно звертає на себе увагу значне зменшення інтенсивності або повна відсутність кишкових шумів. Визначається позитивний симптом Лотейссена - на тлі повної тиші в черевній порожнині вислуховуються дихальні шуми, серцеві тони. Пальцеве дослідження прямої кишки виявляє розширену і порожню ректальну ампулу.

До ускладнень парезу кишечника відносять ішемію кишкової стінки з наступною перфорацією і перитонітом. Мимовільні перфорації трапляються рідко, але частота цього ускладнення значно зростає при проведенні колоноскопії та інших втручань. Існує кілька ознак, що вказують на високу ймовірність прориву кишки: збільшення діаметра початкових відділів товстого кишечника (сліпа кишка) більше 120 мм, тривалість парезу кишечника більш шести діб. Летальність збільшується в два рази при збільшенні діаметра більш 140мм, в п`ять разів - при тривалості захворювання більше семи діб.

кровотечі зустрічаються досить рідко, в основному пов`язані з попередньою патологією кишечника, важкої ішемією кишкової стінки. Якщо ішемія прогресує, формується некроз, що виявляється появою пухирців газу, як в товщі кишкової стінки, так і в портальній вені. Після регресу патологічних змін можливе формування дивертикулів кишечника.

Діагностика парезу кишечника

Консультація гастроентеролога і хірурга дозволяє встановити клінічні критерії парезу кишечника: наявність кишкової непрохідності, виключення механічних причин цього стану, встановлення етіологічних факторів парезу.

Найменш чутливим методом діагностики парезу кишечника вважається оглядова рентгенографія органів черевної порожнини в трьох позиціях (вертикально, горизонтально, латеропозіції). На знімках візуалізуються рівномірно заповнені газом петлі тонкої і товстої кишки, горизонтальні рівні рідини (при цьому типові чаші Клойбера відсутні), розташовані на одному рівні. Основним критерієм є відсутність механічних факторів непрохідності.

УЗД і МСКТ органів черевної порожнини є більш специфічними і чутливими методиками, під час яких виявляються розтягнуті кишкові петлі, горизонтальні рівні рідини, підвищена пневматизація кишки. КТ дозволяє точно визначити наявність або відсутність причин для парезу і непрохідності кишечника, виявити газ в товщі його стінки, визначити ступінь ішемії тонкої і товстої кишки.

Диференціювати механічну і динамічну непрохідність (парез кишечника) дозволяє іригоскопія - на користь парезу каже повне заповнення товстого кишечника контрастом менш ніж за чотири години. Більш безпечним і ефективним є виконання колоноскопії з подальшою декомпресією кишечника. Диференціювати парез кишечника слід з механічною кишковою непрохідністю, копростазом, деякі інфекційні та паразитарні захворювання.

Лікування парезу кишечника

Лікування пацієнтів з парезом кишечника має проводитися у відділенні інтенсивної терапії або хірургії, з перекладом в відділення гастроентерології після поліпшення стану. Починають терапію з консервативних заходів: розвантаження кишечника шляхом виведення газів (товстий шлунковий зонд, газовідвідна ректальная трубка), скасування ентеральної навантаження, терапії основного захворювання (причини розвитку парезу кишечника), корекції водно-електролітних і метаболічних порушень. Як заходів, що поліпшують стан пацієнта і прискорюють дозвіл парезу, рекомендують використання жувальної гумки (існує ряд наукових робіт в області гастроентерології, що вказують на стимуляцію перистальтики при жуванні), помірну фізичну активність, колінно-ліктьове положення хворого.

Консервативна терапія включає медикаментозну стимуляцію перистальтики прозерином. Перше введення препарату здійснюється під ретельним контролем гемодинаміки, в разі розвитку брадикардії вводять атропін. Якщо після першого введення неостигміну (прозерина) перистальтика не зусилля, рекомендується почати його безперервне інфузійне введення протягом як мінімум доби - ефективність такої тактики не менше 75%. Введення прозерину заборонено при констатації механічної непрохідності кишечника, ішемічних змін або перфорації стінки кишки, а також при наявності вагітності, важких некорректіруемих порушень ритму, бронхоспазма і ниркової недостатності. Використання інших препаратів для стимуляції перистальтики не рекомендоване, оскільки вони мають низьку ефективність і підвищеною частотою ускладнень.

Існує три методики нехірургічній декомпресії кишечника: введення товстого зонда під рентгенологічним контролем, колоноскопія з подальшим введенням дренажу, черезшкірна пункція сліпої кишки і цекостоми. Показаннями до застосування даних методик є: збільшення діаметра товстого кишечника більше 100 мм-тривалість парезу кишечника більше трьох діб в поєднанні з відсутністю ефекту від консервативної терапії протягом 48 годин-відсутність позитивної динаміки від лікування прозерином або наявність протипоказань до його призначення. Методом вибору є колоноскопія, однак її проведення заборонено при перитоніті, перфорації кишки. Слід зазначити, що ізольована колоноскопія ефективна у чверті пацієнтів, в той час як поєднання колоноскопії з введенням дренажних трубок - практично в 90% випадків.

Чрескожную цекостоми призначають пацієнтам з високим ризиком інтраопераційних ускладнень, при неефективності консервативної терапії і колоноскопії з декомпресією. Відкрите оперативне втручання використовується при відсутності ефекту всіх перерахованих вище заходів, при наявності перфорації кишки і перитоніту. Проводиться відкрита цекостоми, резекція ураженого відділу кишечника. Після хірургічного лікування наркотичні анальгетики не призначаються, так як вони здатні пригнічувати моторику кишкової трубки.

Прогноз і профілактика парезу кишечника

Прогноз при парезі кишечника значно варіює залежно від віку пацієнта і наявності ускладнень. Найбільша летальність відзначається при наявності такого ускладнення, як перфорація кишки - до 40%. У хворих старше 65 років можливо рецидивирование парезу кишечника (у кожного п`ятого) з формуванням хронічного ілеусу. Специфічної профілактики парезу кишечника не існує, вторинна профілактика полягає у своєчасному виявленні та лікуванні патології, яка може ускладнитися даними станом.