Заворіт кишок

Заворот кишок - механічна кишкова непрохідність, розвивається внаслідок повороту петлі кишечника навколо брижових осі. Найбільшу поширеність має серед літніх пацієнтів (переважний вік хворих - 60 років і старше). У переважній більшості випадків заворот локалізується в товстому кишечнику: в 80% випадків трапляється перекручування сигмовидної кишки, 15% - сліпої кишки, менш ніж в 5% - поперечно-ободової частини кишечника, селезінкової кута. Заворот кишок становить близько 5% всіх випадків обструкції кишечника, 10-15% всіх епізодів толстокишечной непрохідності.

Для дітей більш характерний заворот в області тонкого кишечника, так чи інакше пов`язаний з вродженою патологією. У вагітних жінок ця форма непрохідності кишечника зазвичай зустрічається в третьому триместрі, коли збільшена матка зміщує сигмовидную кишку, провокуючи її перекрут. Значна частина пацієнтів з заворотом кишок представлена контингентом громадян похилого віку, психіатричних клінік.

Причини завороту кишок

Найчастіше відбувається заворот сигмоподібної і тонкої кишок. За ступенем перекрута заворот кишок ділять на частковий (до 270 °), повний (270-360 °), а також неодноразовий. Виникнення завороту кишок зазвичай пов`язують з вродженими особливостями брижі кишечника і аномаліями його прікрепленія- спайкової хворобою, при якій спайки зближують окремі петлі кишки між собою, провокуючи застій вмісту і розтягування кишечника, фіксацію петель і брижі. У цій ситуації виникають передумови для перекрута петель кишки навколо осі надто довгої брижі - від повороту на 90 ° до двох-триразового повного перекручування, в результаті якого відбувається утиск судин і нервів в брижі, виникає механічне перешкоду просуванню харчових мас.

Привертають до розвитку завороту кишок наступні фактори: різке зростання внутрішньочеревного тиску при фізичних навантаженнях, піднятті тяжестей- раптове посилення перистальтической роботи кишечника після вимушеного голодування, значного переїдання, вживання незвичної їжі-тривалі стійкі запори.

При завороту тонкої кишки причиною в більшості випадків виступає аномалія розвитку брижі, рідше - спайки черевної порожнини. Зазвичай поворот петель кишечника відбувається за годинниковою стрілкою, в процес то, можливо залучений повністю весь тонкий кишечник. Причинами завороту товстого кишечника служать спайковий процес, великі пухлини і кісти черевної порожнини, вагітність, післяопераційний період при втручаннях на органах черевної порожнини, призначення ліків, що підсилюють перистальтику кишечника. Найчастіше заворот кишок відбувається в області сигмовидної відділу, так як він має найдовшу брижі. Набагато рідше заворот кишок виникає в правій половині ободової кишки, в області селезінкової кута.

Перекрут петель кишки навколо брижі викликає здавлювання посудин і нервів, через що порушується живлення і іннервація кишечника. Перистальтика спочатку посилюється, а потім виникає парез приводить відділу кишечника - розвивається механічна кишкова непрохідність. Заворот кишок може ускладнювати перебіг таких захворювань, як гострий апендицит, хвороба Гіршпрунга, кістозний фіброз кишечника, мегаколон, карциноми ШКТ, ентероптоз, стареча деменція, різні психічні розлади, розсіяний склероз. Часто ця патологія розвивається на тлі прийому психотропних засобів, сольових і осмотичних проносних, після проведення колоноскопії.

Симптоми завороту кишок

Клініка завороту кишок залежить від того, в якому відділі кишечника стався перекрут. Загальними критеріями клінічної діагностики є біль у животі, значне здуття і асиметрія живота, що супроводжуються затримкою відходження газів й стула- калових блювота, відсутність симптомів подразнення очеревини. Через передню черевну стінку може пальпувати перераздутіе призводить петля кишечника, при поштовхових натисканні на яку чути шум плескоту, а при перкусії - тимпаніт. Через виражених втрат рідини і електролітів розвивається зневоднення, яке супроводжується тахікардією. При перекруте будь-якого з відділів кишечника клініка буде залежати від ступеня і швидкості завороту кишок.

Заворот тонкого кишечника проявляється виникненням гострих інтенсивних переймоподібних болів в епігастрії або околопупочной області, рідше в нижніх відділах живота. Поява болю супроводжується блювотою з`їденої їжею, яка поступово частішає і посилюється, блювотні маси стають каловими. На початкових стадіях може відходити кал, пізніше кал і гази не відходять. На початку захворювання перистальтика кишечника значно посилюється, проте в наступні години вона поступово згасає і змінюється парезом кишечника. Перераздутіе петель кишки частіше зустрічається при частковому завороту, а при повному повороті у худорлявих пацієнтів в черевній порожнині можна промацати конгломерат перекручених петель. Стан хворого при завороту тонкої кишки вкрай важкий, виражені явища інтоксикації.

Перекрут сигмовидної кишки може протікати гостро або підгостро. Гострий заворот сигмоподібної кишки проявляється болями в лівій половині живота, каловой блювотою, різким падінням артеріального тиску. При цій формі завороту кишок некротізація відбувається дуже швидко, перитоніт розвивається в перші години захворювання. Подострая форма перекрута сигмовидної кишки розгортається поволі, протікає легше. Найчастіше пацієнти звертаються за медичною допомогою через кілька днів від початку захворювання, пред`являючи скарги на рецидивні болі, здуття живота і лише на пізніх стадіях - блювоту. При ректальному дослідженні визначається розширена і пуста ампула прямої кишки. Для завороту сигмовидної кишки характерні симптом косого живота Байєра (асиметрія живота за рахунок випинання роздутою петлі кишечника, що розташовується зліва направо зверху вниз) - симптом Цеге-Мантейфеля (при постановці сифонної клізми вся введена рідина швидко покидає кишечник, не містить домішок калу і гази).

Заворот кишок у області ілеоцекального кута може протікати по типу странгуляційної (при одночасному перекруте сліпої і клубової кишок навколо брижі) або обтураційній (при повороті сліпий кишки навколо своєї поздовжньої або поперечної осі) кишкової непрохідності. Затримка появи симптоматики завороту кишок в цьому випадку може становити до десяти днів, хоча відомі епізоди пред`явлення скарг вже через дві години після завершення перекручення. Виникають приступообразні, дуже інтенсивні болі навколо пупка, часта виснажує блювота. На початку захворювання можливо відходження убогого кількості калових мас, потім стілець і гази перестають виділятися. У лівій половині живота визначається перераздутіе петля кишечника, над нею вислуховується тимпанічний звук. При пальпації живота у правому фланки визначається порожнеча, так як перекручена сліпа кишка зміщується до центру або вгору.

Перебіг завороту кишок може ускладнюватися перфорацією кишки, перитонітом, розвитком генералізованої інфекції, критичного зневоднення і гіповолемічного шоку. При тривалому перебігу підгострого завороту кишок можливо формування кісти брижі, стенозу кишкової петлі, хілезного асциту.

Діагностика завороту кишок

Первинні скарги, що виникають при завороту кишок, змушують пацієнта звернутися за консультацією гастроентеролога. Після клінічного огляду та діагностики завороту кишок пацієнт направляється в хірургічний стаціонар. При завороту сигмовидної кишки оглядова рентгенографія виявляє збільшену в розмірах кишку, верхня межа якого може доходити до діафрагми. Чітко видно два рівня рідини - в проксимальному і дистальному відділах кишечника. При завороту сліпої кишки в правій половині черевної області визначається округла, перераздутіе гаустрірованная петля, ширина горизонтального рівня рідини може досягати 20 см. У разі перекручення петель тонкої кишки в ній також визначаються множинні рівні рідини-дистальний відділ кишечника вузький, що спав. При рентгенографії пасажу барію по тонкому кишечнику відзначається затримка контрасту на рівні завороту кишок, відсутність контрасту в товстій кишці через 6-12 годин від початку дослідження.

При проведенні ирригографии в місці завороту сигмовидної кишки визначається симптом "дзьоба", Над яким кишечник значно перераздутіе. За орієнтації кінчика "дзьоба" визначають напрям перекрута - за годинниковою стрілкою або проти. При завороту сліпої кишки контраст не проходить далі середини висхідної частини ободової кишки. Найбільш інформативним методом дослідження є Мультизрізова спіральна комп`ютерна томографія органів черевної порожнини. На МСКТ в місці завороту кишок визначається "спіраль", Петлі кишечника розширені, явно візуалізується потовщення стінки кишки і брижі за рахунок набряку.

Лабораторні аналізи можуть вказати на помірне підвищення рівня лейкоцитів і швидкості осідання еритроцитів на початку захворювання, але в міру наростання некрозу кишечника ці показники будуть значно збільшуватися. Біохімічний аналіз крові не виявляє патології, однак відмічається зниження рівня альбуміну в крові, на тлі блювоти знижується кількість калію і хлору. Кислотно-лужний стан крові порушується в бік ацидозу, зниження рівня бікарбонатів.

Діагностика завороту кишок при вагітності утруднена, так як використання рентгенологічних методик обмежена. Обстеження вагітної починають з проведення УЗД черевної порожнини, при підозрі на заворот кишок проводити колоноскопію не рекомендується, найбільш інформативним методом буде діагностична лапароскопія.

Диференціювати заворот кишок слід з дивертикулезом, пухлинами і конкрементами, спайками кишечника. Заворот сигмоподібної кишки по клініці схожий з раком товстої кишки, ішемією брижі. Заворот сліпої кишки найбільш часто плутають з гострим апендицитом, розривом кісти і апоплексією яєчника, ниркової колькою, запальною патологією товстої кишки.

Лікування завороту кишок

На початку діагностичного пошуку пацієнт може перебувати у відділенні гастроентерології, однак після постановки діагнозу він повинен бути переведений в хірургічний стаціонар. Консервативну терапію і підготовку до операції починають з введення назогастрального зонда для розвантаження кишечника, виведення застійного вмісту і газів. Метою інфузійної терапії є відновлення рідинного балансу, водно-електролітного рівноваги крові, рівня білка. Антибактеріальна терапія обов`язкове, якщо підозрюється перитоніт або сепсис - її починають негайно після госпіталізації хворого в стаціонар, якщо ж дані ускладнення виключені - за дві години до операції.

Заворот тонкого кишечника лікується виключно оперативним шляхом. Під час операції хірург повинен спробувати розправити перекрут петель, при наявності некрозу кишок проводиться сегментарна резекція тонкої кишки, накладення анастомозу тонкої кишки в тонку або товсту. Якщо ж під час операції виявляється перитоніт - накладається ілеостома, через три місяці проводиться реконструктивна операція. Операція при завороту сліпої кишки має на меті проведення геміколектомії з накладенням міжкишкових анастомозу або ілеостоми (при наявності запального ексудату в черевній порожнині). У занадто ослаблених пацієнтів може бути проведена черезшкірна тіфлостомія - вона дозволить поліпшити стан кишечника, стабілізувати пацієнта.

Терапію завороту сигмовидної кишки бажано починати з ректороманоскопии або колоноскопії, під час яких в сигмовидную кишку вводять гнучку трубку для розвантаження кишечника. При необхідності, після декомпресії проводиться радикальна операція, показаннями до якої є гострий заворот сигмоподібної кишки, відсутність ефекту від консервативної терапії.

Після операції необхідно продовжити масивну антибактеріальну та інфузійну терапію, здійснювати спостереження за пацієнтом для раннього виявлення ускладнень: приєднання інфекції, неспроможність швів на кишці, освіту міжкишкових абсцесів і свищів, розвиток генералізованої інфекції.

Прогноз і профілактика завороту кишок

Так як заворот кишок у переважній більшості випадків розвивається у літніх пацієнтів, прогноз при цьому захворюванні досить серйозний, обумовлений поганим вихідним станом здоров`я, наявністю важкої супутньої патології. Смертність при пізньому виявленні завороту кишок (більше трьох діб від початку захворювання) досягає 40%, а післяопераційна летальність - 30%. Після ендоскопічного лікування завороту кишок у половини пацієнтів трапляються рецидиви захворювання.

Для профілактики завороту кишок потрібно контроль призначення і прийому психотропних і проносних засобів, препаратів, що підсилюють або уповільнюють перистальтику кишечника. Кількість грубих харчових волокон в раціоні повинно бути достатнім, але не надмірною. Після оперативних втручань в обов`язковому порядку повинна проводитися профілактика утворення спайок.