Шлунковий свищ

Шлунковий свищ - досить рідкісна патологія для гастроентерології, серед всіх зовнішніх (що мають вихід на шкіру) свищів травного тракту зустрічаються не більше ніж в 0,5% випадків. Внутрішні шлункові свищі раніше спостерігалися набагато частіше - в 10-30% випадків всіх операцій з приводу виразкової хвороби шлунка і ДПК, однак на тлі вдосконалення методик противиразкової терапії випадки формування шлункових свищів стали зустрічатися набагато рідше. Незважаючи на пошук більш досконалої оперативної тактики, летальність при деяких формах шлункових свищів залишається вельми високою - до 80%. Найбільш несприятливий перебіг мають свищі, що сформувалися на тлі гнійних ускладнень у літніх і виснажених пацієнтів, при наявності цукрового діабету, проведенні променевої терапії та лікування цитостатиками.

Причини шлункового свища

Найчастіше формування шлункових свищів пов`язано з тією чи іншою патологією травного тракту, що вимагає оперативного лікування. Основні причини утворення свищів - гнійно-деструктивний процес, що виник до або після операції на органах черевної полості- неспроможність швів на шлунку і коже- часткова непрохідність накладеного анастомоза- чужорідне тіло шлунка- травма, забій або гематома шлункової стінки- рак шлунку- ішемія і некроз стінки органу. До виникнення свищів може призводити вплив радіації, а також ятрогенні причини - помилки хірургічної тактики та післяопераційного догляду за пацієнтом.

Внутрішні шлункові свищі в переважній більшості спостережень формуються при наявності виразки шлунково-тонкокишечного анастомозу. В цьому випадку виразка зазвичай розташовується по задній стінці анастомозу, пенетрирует в поперечно-ободову частина товстого кишечника, в результаті чого формується сполучення між шлунком і товстим кишечником. Найчастіше таке ускладнення зустрічається після накладення гастроентероанастомоза або резекції шлунка. розпад ракової пухлини шлунка може призводити до формування шлункового свища, що сполучається з оточуючими органами - кишечником, жовчними шляхами, підшлунковою залозою і т. д. Іноді можливий і зворотний механізм утворення шлункового свища - при прориві гнійника з навколишніх органів в порожнину шлунка.

Причинами утворення зовнішніх свищів шлунка в 85% випадків є ятрогенні фактори - розходження швів після накладення гастроентероанастомоза або гастростоми, а також вузлів, розташованих в області малої кривизни шлунка. Сприятливими до формування шлункових свищів факторами є приєднання інфекції, травма стінки шлунка під час порожнинних операцій, помилкова хірургічна тактика. Існують операції, пов`язані з підвищеним ризиком утворення шлункового свища: релапаротомия на тлі масивного передаються статевим шляхом- операції з приводу травм внутрішніх органів-пластика гриж передньої черевної стінки- лапароскопія- накладення анастомозів при раку шлунка і тонкої кишки, виразковій хворобі шлунка і ДПК- оперативні втручання на жовчовивідних шляхах.

Класифікація шлункових свищів

За наявності повідомлення шлункового свища з шкірою або внутрішніми органами виділяють зовнішні і внутрішні соустя. Внутрішні свищі забезпечують комунікацію порожнини шлунка з іншими порожніми органами черевної порожнини (тонким і товстим кишечником, жовчними шляхами т. Д.). Зовнішні шлункові свищі виходять на поверхню шкіри, по ним вміст шлунка потрапляє на шкірні покриви.

За морфологічною будовою шлункові свищі можуть бути губовидного або трубчастими. Губовідний шлунковий свищ не має власного каналу, слизова шлунка спаяна безпосередньо з шкірою. Такі свищі вкрай рідко заживають самостійно, в більшості випадків вимагають оперативного лікування. Трубчасті шлункові свищі мають добре виражений канал, вистелений епітелієм. При припиненні виділення харчових мас і шлункового соку по трубчастому шлунковому свищу він може закритися самостійно.

За будовою шлункові свищі можуть бути сформованими і несформованими. Сформувався шлунковий свищ утворюється при наявності відкривається на шкіру порожнини, на дні якої знаходиться шлунок. Розплавлення шлункової стінки призводить до дозрівання несформировавшегося шлункового свища. При цьому свищ може відкриватися в гнійну рану, гнійну порожнину, гранулюючу рану. Крім того, окремо виділяють сформувалися свищі, при яких слизова оболонка частково зростається з шкірою. Сформовані шлункові свищі мають стійкий епітелізіровалісь канал, хоча при цьому свищ може мати гнійні кишені і затекло.

Шлункові свищі можуть бути поодинокими і множинними, ускладненими і неускладненими. До ускладнень шлункових свищів відносять дерматит, абсцес, флегмону, гнійні кишені і затекі- ентерит, коліт- кровотеча з норицевого ходу. Крім того, шлунковий свищ може ускладнюватися порушеннями водно-електролітного балансу крові, білкового обміну, недостатністю функції нирок, загальним виснаженням.

Симптоми шлункового свища

Прояви шлункового свища в великій мірі залежать від фонового захворювання, що зумовило формування патології, а також того, з яким органом повідомляється порожнину шлунка. Зовнішній свищ шлунка проявляється мацерацією шкіри навколо норицевого ходу, виділенням з нього пінистого вмісту, недавно з`їденої їжі, шлункового соку, підвищенням температури тіла.

У момент дозрівання норицевого ходу клінічна картина може розвиватися за типом "гострого живота", Нагадувати клініку перфорації виразки шлунка. Якщо шлунковий свищ повідомляється з ободової кишкою, його ознаками будуть каловий запах з рота, відрижка і блювання калових вмістом, порушення травлення з домішкою неперетравленої їжі в калових масах, пронос. Через мальабсорбції розвиваються порушення обміну білка, значне схуднення з подальшим виснаженням. Ступінь вираженості перерахованих клінічних проявів, тяжкість стану пацієнта залежать від ширини шлунково-кишкового соустя. Загальний стан звичайно значно гірше при широких шлунково-товстокишковій свіщах- при малому діаметрі норицевого ходу, а також при повідомленні шлунка з тонкою кишкою клініка менш виражена.

Закид калового вмісту з кишечника по Свищева ходу в шлунок викликає розвиток вираженого запального процесу. Характерним для шлунково-кишкових свищів є профузний пронос, стеаторея, обумовлені еюніта і колітом. Кишкова аутоинтоксикация проявляється апатією, головним болем, депресивними розладами. Стан пацієнта може бути задовільним при малих розмірах свища, незначному занедбаності калового вмісту в шлунок. В цьому випадку запідозрити шлунковий свищ буває важко, проте насторожити має наявність операції на шлунку, виразки анастомозу в анамнезі.

Діагностика шлункового свища

Для постановки правильного діагнозу можуть використовуватися різні методики, але всі вони спрямовані на вивчення норицевого ходу, стану слизової шлунка і кишечника, взаємин шлунка і оточуючих його органів, пасажу по травному тракту. Починають обстеження пацієнта з клінічних та біохімічних аналізів. Для несформованого шлункового свища характерні виражені запальні зміни в загальному аналізі крові: лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, зсув лейкоформули вліво. Сформовані шлункові свищі викликають біохімічні зрушення: порушення водно-електролітного стану і білкового обміну, метаболічний алкалоз із значним зниженням рівнів хлору і калію, гіпопротромбінемія. Для оцінки можливості закриття шлункового свища визначається рівень альбуміну - достатнім вважається показник альбуміну вище 3,5 мг / дл- рівень нижче 2,5 мг / дл в 40% випадків асоціюється з високою летальністю.

Велике значення в діагностиці шлункових свищів надається рентгенологічним методикам. Для оцінки стану моторики шлунково-кишкового тракту, просування харчових мас по тонкому кишечнику проводиться рентгенографія шлунка з контрастуванням, рентгенографія пасажу барію. У цих же цілях застосовують динамічну сцинтиграфію стравоходу і шлунка, статичну сцинтиграфию кишечника.

Основним методом дослідження свища є фістулографія - введення контрастної речовини в свищевой хід для визначення його напрямку, кишень і затекло. Після фістулографії може знадобитися пальцеведослідження широкого норицевого ходу. Введення контрасту через рот може показати, як виводяться харчові маси з шлунка - переважно через шлунковий свищ або через кишечник.

Обов`язковою є консультація лікаря-ендоскопіста: він повинен оцінити стан слизової оболонки шлунка при езофагогастродуоденоскопіі. Під час обстеження необхідно знайти свищевой хід, визначити його розміри, стан слизової. Також потрібно обов`язково оглянути цибулину дванадцятипалої кишки для виявлення її перегинів, деформацій, що створюють труднощі для просування їжі і провокують персистенцию шлункового свища. Для визначення стану оточуючих шлунок органів може знадобитися проведення мультизрізової спіральної комп`ютерної томографії - МСКТ черевної порожнини.

Диференціальна діагностика зовнішніх свищів зазвичай не представляє труднощів при наявності в анамнезі виразкової хвороби, раку шлунка, операцій на органах черевної порожнини. Труднощі в діагностиці можуть виникнути при наявності внутрішніх соустий. Диференціювати внутрішній шлунковий свищ слід з гострим холециститом, панкреатитом, перитонітом з наявністю міжкишкових абсцесів, виразку анастомозу, флегмоной заочеревиннійклітковини, свищами кишечника та інших відділів травного тракту.

Лікування і профілактика шлункового свища

Лікування шлункового свища проводиться у відділенні хірургії. При наявності вузьких епітелізіровалісь свищів можлива консервативна тактика лікування, у всіх інших випадках показана операція. Консультація гастроентеролога потрібна при значних втратах білка і рідини через Свіщевої хід - фахівець зробить розрахунок необхідних поживних речовин, визначить тактику ентерального годування (частота і обсяг прийомів їжі).

Метою консервативної терапії є спроба закриття свища або підготовка до оперативного лікування при неефективності консервативного, переклад несформованого свища в сформований. Необхідно провести корекцію водно-електролітних і білкових порушень, об`єму циркулюючої крові, антибактеріальну терапію. Потрібно знизити скидання вмісту шлунка по Свищева ходу, провести санацію слизової свища, инактивировать шлунковий сік і ферменти, які потрапляють в свищевой хід. Проводиться захист шкіри від агресивного впливу шлункового соку. Велике значення надається організації харчування - при значному скиданні їжі по шлункової свищу можливо навіть накладення еюностомія з введенням їжі в тонкий кишечник і припиненням годування хворого через рот.

Вибір методики операції при шлунковому свище залежить від загального стану пацієнта, тривалості функціонування свища, наявності гнійних ускладнень, обсягу виділень по Свищева ходу і його характеристик, ефективності консервативної терапії. Оптимальним терміном висічення шлункового свища є 1,5-2 місяці після його появи, за умови купірування інфекційного процесу, стабілізації стану пацієнта.

Прогноз при формуванні шлункових свищів досить серйозний - смертність при цьому захворюванні може досягати 20-30%, в залежності від вихідного стану пацієнта. Профілактика утворення шлункових свищів полягає в своєчасному виявленні виразкової хвороби та її лікування. Для попередження утворення ятрогенних свищів необхідно вдосконалювати тактику оперативних втручань на шлунку.