Шлункова кровотеча

Шлункова кровотеча - небезпечне ускладнення багатьох захворювань не тільки шлунково-кишкового тракту, а й згортання крові, інших систем організму. Частота шлункових кровотеч у світі становить приблизно 170 випадків на 100 тисяч чоловік дорослого населення. Раніше вважалося, що основна причина розвитку шлункової кровотечі - виразкова хвороба. Однак, незважаючи на розробку нових успішних методів лікування цього захворювання, частота шлункових кровотеч за останні двадцять років залишається незмінною. Це пов`язують з великим вибором різних лікарських препаратів, їх безконтрольним прийомом, через що на перше місце серед причин шлунково-кишкових кровотеч вийшли лікарські ерозії і виразки слизової шлунка. Летальність від шлункових кровотеч коливається від 4% до 26%, це ускладнення є лідером серед причин екстреної госпіталізації в стаціонар.

Причини шлункової кровотечі

Довгі роки виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки залишалася основним причинним фактором розвитку шлункових кровотеч. В останні роки захворюваність на виразкову хворобу значно знизилася, проте зберігається висока стресова напруженість в суспільстві, низька медична грамотність населення, безконтрольний прийом нестероїдних протизапальних засобів привели до несподіваного зростання частоти шлункових кровотеч практично в три рази. На сьогоднішній день основними причинами розвитку шлункової кровотечі є невиразкового ураження слизової шлунка: лікарські ерозії, стресові ураження, синдром Меллорі-Вейса. До утворення виразок, що кровоточать може призводити хронічна ниркова недостатність.

До інших причин шлункової кровотечі відносять ішемію слизової шлунка на тлі серцево-судинних захворювань, цироз печінки, злоякісні новоутворення (а також супутня їм хіміотерапія), хімічні і фізичні опіки слизової шлунка. Провокувати розвиток кровотеч з шлунково-кишкового тракту можуть черепно-мозкові травми, шок, значне загальне переохолодження, сепсис, важкий психоемоційний стрес, інфаркт міокарда, гиперпаратиреоз, онкопатологія в термінальній стадії.

Факторами ризику летальності при шлункових кровотечах є: вік пацієнта старше 60 років-низький артеріальний тиск, виражена брадикардія або тахікардія (Особливо небезпечне поєднання гіпотензії з тахікардією) - хронічна недостатність функції серця, печінки, нирок, легких- порушення свідомості-тривалий попереднє лікування антикоагулянтами і антиагрегантами. Доведено, що у пацієнтів, які не пройшли курс антихелікобактерної терапії, ризик повторного кровотечі протягом наступних 2-х років становить практично 100%.

Класифікація шлункової кровотечі

Шлункова кровотеча може бути гострим і хронічним. Гостра кровотеча зазвичай рясне, швидко призводить до погіршення стану хворого, вимагає негайного початку інтенсивної терапії. Хронічне кровотеча необільное, викликає поступову анемизацию, може ніяк не виявлятися, крім помірної слабкості і стомлюваності.

Також шлункова кровотеча може бути прихованим і явним. Приховане кровотеча не має вираженої клініки, пацієнт може довгий час про нього не підозрювати. Підтвердити таку патологію може аналіз калу на приховану кров. Явна кровотеча зазвичай проявляється кривавою блювотою, меленою, симптомами вираженої анемії. По тяжкості крововтрати розрізняють шлункова кровотеча легкої, середньої та важкого ступеня.

Симптоми шлункової кровотечі

Клініка шлункової кровотечі багато в чому залежить від його інтенсивності і тривалості. Короткочасні неінтенсивні кровотечі можуть проявлятися тільки запамороченнями при зміні положення тіла, миготінням мушок перед очима, слабкістю. при крововтраті середньої інтенсивності кров скупчується в порожнині шлунка, частково потрапляє в дванадцятипалу кишку. Під впливом шлункового соку гемоглобін окислюється, перетворюючись в гематин. Коли скупчилася кров досягає певного обсягу, виникає блювота кров`яним вмістом, колір якого через домішки гематина нагадує "кавову гущу". Якщо ж кровотеча інтенсивне, порожнину шлунка заповнюється дуже швидко і гемоглобін не встигає окислюватися. В цьому випадку в блювотних масах буде міститися велика кількість червоної крові. Потрапила в дванадцятипалу кишку кров, проходячи через весь травний тракт, також піддається змінам, фарбуючи стілець в чорний колір.

Крім блювоти "кавовою гущею" і мелени, хронічне шлункова кровотеча проявляється слабкістю, підвищеною стомлюваністю, зниженням працездатності, блідістю шкіри і слизових. Гостра кровотеча передбачає швидке поява перерахованих симптомів, пацієнт скаржиться на миготіння мушок перед очима, холодний липкий піт. При значній крововтраті можуть відзначатися порушення свідомості (аж до коми), Розвивається геморагічний шок. При профузном кровотечі або несвоєчасному зверненні пацієнта за медичною допомогою шлункова кровотеча може привести до смерті пацієнта.

Діагностика шлункової кровотечі

Якщо у пацієнта є одне з певних захворювань, гастроентеролог може запідозрити шлункова кровотеча при наявності скарг на слабкість, стомлюваність, блідість. В першу чергу призначаються клінічні аналізи: розгорнутий дослідження крові з визначенням рівня Hb і тромбоцитів, аналіз калу на приховану кров, коагулограма. Дані аналізи можуть виявити значне зниження рівня гемоглобіну, порушення згортання крові.

Однак основним методом діагностики шлункової кровотечі є гастроскопія - ендоскопічне дослідження слизової шлунка. Консультація лікаря-ендоскопіста з проведенням ЕГДС дозволить виявити варикозно розширені вени стравоходу і верхніх відділів шлунка, які могли послужити джерелом кровотечі. Крім того, є можливість виявити ерозії і виразки шлунка, розриви слизової оболонки (при синдромі Меллорі-Вейса). Для виявлення захворювань, які можуть привести до виникнення шлункової кровотечі, використовують УЗД органів черевної порожнини та інші допоміжні методики діагностики.

Лікування шлункової кровотечі

Лікування помірного шлункової кровотечі, що не викликає значного погіршення стану пацієнта, може проводитися амбулаторно або в відділенні гастроентерології. Для консервативної зупинки кровотечі призначають гемостатичні лікарські засоби, для корекції постгеморагічної анемії застосовуються препарати заліза. При виникненні гострого, сильної кровотечі потрібна обов`язкова госпіталізація в стаціонар з використанням хірургічного гемостазу.

При надходженні у відділення пацієнта з профузним шлунковою кровотечею йому забезпечують повний спокій, надійний венозний доступ, починають інтенсивне поповнення об`єму циркулюючої крові кристалоїдними, колоїдними розчинами і препаратами крові (свіжозаморожена плазма, кріопреципітат, еритроцитарна маса). На область шлунка поміщають міхур з льодом. Після відносної стабілізації стану проводиться екстрена зупинка гастродуоденальної кровотечі шляхом клипирования або лігування кровоточивих судин при гастродуоденоскопії, прошивання кровоточить виразки шлунка. Якщо причиною кровотечі є виразка шлунка, проводиться її висічення, а в деяких випадках - резекція шлунка (видаляється 2/3 органу і створюється анастомоз між куксою шлунка і кишечником).

Після здійснення інструментального гемостазу призначається антисекреторна і симптоматична терапія, спрямована на профілактику виникнення повторних шлункових кровотеч. Пацієнта слід повідомити про те, що невчасно розпізнане шлункова кровотеча може призвести до розвитку вираженої анемії, геморагічного шоку, гострої ниркової недостатності, а в подальшому - до поліорганної недостатності та смерті. Саме тому так важливо виконувати всі рекомендації гастроентеролога, провести повний курс антисекреторних терапії.

Відзначено, що в групі пацієнтів молодого і середнього віку використання ендоскопічного гемостазу в поєднанні з антисекреторной терапією призводить до найкращих результатів, частота рецидивів в цих вікових групах мінімальна. Однак у літніх пацієнтів ефективність даної методики не настільки висока, а досить часті випадки повторних шлункових кровотеч у хворих у віці призводять до збільшення летальності від даного ускладнення до 50%.

Прогноз і профілактика шлункової кровотечі

Прогноз при шлунковому кровотечі залежить від ступеня його тяжкості і своєчасності діагностики і лікування. При хронічних низькоінтенсивних кровотечах прогноз відносно сприятливий, своєчасно проведене лікування основного захворювання значно покращує якість життя пацієнта, знижує ризик смертельних ускладнень. Профузні шлункові кровотечі мають дуже поганий прогноз. Пов`язано це з труднощами діагностики, пізнім початком адекватної терапії. Гострі рясні шлункові кровотечі часто закінчуються летальним результатом.

Профілактика шлункової кровотечі полягає в попередженні захворювань, які можуть служити причиною розвитку даного ускладнення. Необхідно щорічно відвідувати терапевта для раннього виявлення виразкової хвороби, інших захворювань шлунково-кишкового тракту, системи крові. Пацієнтам з виразковою хворобою шлунка рекомендується проходити своєчасні курси антигелікобактерної і антисекреторних терапії.