Дифузний поліпоз

Дифузний поліпоз - це спадкове захворювання з високим ризиком малігнізації, яке проявляється поліпозний ураженням товстого кишечника з частим залученням до процесу інших відділів шлунково-кишкового тракту. Захворювання відомо давно, спадковий характер його вперше описав Гріппс в 1889 році. Поширеність в популяції невисока, за різними даними - один випадок на 8-14 тисяч населення. Ризик захворювання різко зростає серед родичів хворих дифузним поліпоз. Приблизно у половини з них виявляють зміни в товстому кишечнику при огляді, навіть якщо немає явних клінічних симптомів. Патологія зустрічається на всіх континентах, чоловіки і жінки хворіють з однаковою частотою. На сьогоднішній день дифузний поліпоз добре вивчений, в тому числі виявлені генетичні мутації, які ведуть до його виникнення. Оскільки в 100% випадків хвороба закінчується колоректальний рак, проблема є актуальною, незважаючи на невелику поширеність. Вивченням поліпозу кишечника займається проктология.

Причини дифузного поліпозу

Причиною дифузного поліпозу є мутація в гені, який знаходиться на довгому плечі п`ятої хромосоми. Ген відповідає за нормальну проліферацію слизової оболонки шлунково-кишкового тракту. Дефект веде до неконтрольованого розмноження клітин епітелію, розростання окремих ділянок слизової оболонки і виникнення множинного дифузного поліпозу.

Поліпи при дифузному поліпозі мають різні розміри і будова: одні невеликого розміру, до одного сантиметра, мають переважно железистую структуру, інші більше сантиметра в діаметрі, з ворсинчатой поверхнею і дольчатой структурою. Розташовуватися поліпи можуть на широкій основі або на ніжці, часто зливаються, в місцях злиття практично відсутня нормальна слизова оболонка. малигнизацию в аденоматозних поліпах виявляють приблизно в 30% випадків. Поліпи переходять в злоякісну форму в два рази частіше. Ознакою малігнізації є збільшення поліпа, нерівність його поверхні, зміна кольору, поява виразок. Вважається, що виникнення ракових пухлин при дифузному поліпозі - це тільки питання часу.

Класифікація дифузного поліпозу

Існує кілька класифікацій дифузного поліпозу, які враховують морфологічні зміни в слизовій, поширеність процесу, клінічний перебіг. За морфологічними ознаками дифузний поліпоз поділяють на такі форми: аденоматозна (поліпи дрібні, переважно залозистої структури) - проліферативна (поліпи великого розміру, з дольчатой структурою, покриті Ворсинчасті епітелієм) - змішана (включає ознаки аденоматозної і проліферативної форм). Починається дифузний поліпоз в основному з аденоматозної форми, потім переходить в змішану. Ізольована пролиферативная форма зустрічається рідко.

За ступенем поширення дифузний поліпоз поділяють на:

• класичний дифузний поліпоз з ураженням товстого кишечника і прямої кишки;
• синдром Гарднера (ураження кишечника і пухлини м`яких тканин);
• синдром Пейтца-Егерса (тотальне ураження шлунково-кишкового тракту, пігментні плями навколо рота і на щоках).

За клінічним перебігом дифузний поліпоз поділяють на класичний, важкий, ослаблений, або аттенуіровані.

Симптоми дифузного поліпозу

Клінічні прояви дифузного поліпозу багато в чому залежать від форми захворювання. Так, при важкому перебігу та синдромі Пейнтца-Егерса перші симптоми з`являються у дітей в період від шести до дванадцяти років. Дитина постійно скаржиться на болі в животі, погано їсть, не набирає масу, відстає в рості та фізичному розвитку. Періодично у нього з`являється пронос зі слизом, іноді в калі видно прожилки крові. При огляді відзначається блідість шкіри, можна помітити пігментні плями навколо рота і на щоках. Живіт м`який, болючий, підшкірна клітковина розвинена слабо. Дифузний поліпоз постійно прогресує, і вже до 18-20 років поліпи перероджуються в злоякісні пухлини.

Класична форма дифузного поліпозу діагностується в молодому віці, близько двадцяти років, хоча перші симптоми можуть з`явитися ще у підлітків. Як і при тяжкому перебігу, хворі скаржаться на болі в животі, пронос зі слизом і прожилками крові, втрату апетиту і схуднення, періодично може підвищуватися температура тіла. Поступово у пацієнтів наростають прояви анемії, зменшується кількість білка в крові, що може супроводжуватися безбілковими набряками. Шкірні покриви бліді, живіт болючий, м`який. При пальцевому ректальному дослідженні проктолог може виявити множинні поліпи в прямій кишці, іноді вони навіть випадають із заднього проходу. Перші ознаки злоякісного переродження поліпів з`являються приблизно в тридцять років. Кожні десять років ризик малігнізації збільшується більше, ніж в два рази.

Ослаблена, або аттенуірованія форма дифузного поліпозу вперше клінічно проявляється в 40-45 років. Симптоми такі ж, як і в двох попередніх випадках, можлива їх менша вираженість. Перші ракові пухлини виявляють приблизно в п`ятдесят років. Особлива форма дифузного поліпозу, описана як синдром Гарднера, поєднується з пухлинами м`яких тканин, міжм`язової оболонок і остеомами черепа. Іноді можна виявити злоякісні новоутворення в надниркових і щитовидній залозі, кісти сальних залоз (синдром Олфілда), а також пухлини мозку (Синдром Тюрко). Багато пацієнтів з синдромом Гарднера вперше звертаються до лікарів саме з приводу злоякісних пухлин різної локалізації, а дифузний поліпоз стає випадковою знахідкою при загальному обстеженні.

Найчастішим ускладненням дифузного поліпозу є малигнизация, яка виникає практично у всіх пацієнтів. Також можливі запальні захворювання товстого кишечника. кровотечі при дифузному поліпозі рідко бувають профузними, але постійна втрата крові навіть у незначних кількостях поступово веде до розвитку залізодефіцитної анемії. Порушення травлення і всмоктування поживних речовин викликають втрату маси тіла, втрату фізичної активності, білкове голодування, значно знизився рівень якості життя.

Діагностика дифузного поліпозу

При дифузному поліпозі ободової і прямої кишки діагноз можна встановити вже при проведенні аноскопии або ректороманоскопії. Ці методики дозволяють побачити всі відділи прямої кишки і дистальний ділянку сигмовидної. Подальше обстеження пацієнтів з дифузним поліпоз включає ирригоскопию з подвійним контрастом. Метод дозволяє виявити ступінь поширення процесу в товстому кишечнику, попередньо визначити локалізацію можливих утворень зі злоякісним переродженням. Іригоскопія показана також при порушенні прохідності товстого кишечника. Наступне обстеження - колоноскопія, яка дозволяє більш детально розглянути слизову оболонку кишечника, виявити підозрілі поліпи. Під час колоноскопії обов`язково виконують множинну біопсію поліпів з ознаками злоякісного переродження.

В загальному аналізі крові спостерігаються ознаки анемії, при раковому процесі і запаленні значно підвищується ШОЕ. В біохімічному аналізі крові відзначається зменшення кількості білка. Молекулярно-генетичне дослідження дозволяє виявити дефектний ген і встановити остаточний діагноз.

Диференціювати дифузний поліпоз в дитячому віці потрібно, перш за все, з дизентерією і вродженими дивертикулами. Дорослі пацієнти з першими симптомами дифузного поліпозу також часто потрапляють в інфекційну лікарню. І тільки після бактеріологічного посіву, який виключає дизентерію, їм проводять ректороманоскопию, колоноскопію і ставлять правильний діагноз. Захворювання слід відрізняти від одиничних поліпів (до 10 штук) товстого кишечника, помилкових поліпів і гранульом при неспецифічний виразковий коліт, первинного раку товстої кишки, який виникає в старшому віці. Велике значення в постановці діагнозу має сімейний анамнез. Якщо родичі пацієнтів з дифузним поліпоз потрапляють до відділення проктології або в інфекційний стаціонар зі схожими симптомами, в більшості випадків у них діагностують це ж захворювання.

Лікування дифузного поліпозу

Консервативної терапії дифузного поліпозу не існує, лікування тільки хірургічне. При виявленні захворювання операція є обов`язковою, тому що рано чи пізно поліпи переродятся в злоякісні пухлини. На початкових етапах, коли уражені тільки дистальні відділи товстого кишечника і немає ознак малігнізації, можна провести резекцію сигмовидної і прямої кишки (проктосігмоідектомію) зі збереженням сфінктера.

Якщо дифузний поліпоз поширюється на проксимальні відділи товстого кишечника, але ще не переходить в злоякісну форму, показані наступні операції: колектомія і створення илеоректального анастомозу, субтотальна колектомія або геміколектомія з асцендоректальним анастомозом, субтотальная геміколектомія з брюшноанальной резекцією прямої кишки і підведенням до анусу ділянки висхідній товстої кишки. Всі ці операції проводяться з збереженням анального сфінктера, що дає можливість пацієнту з дифузним поліпоз вести більш-менш активний спосіб життя. При виявленні ракових пухлин в кишечнику необхідно проводити тотальну колектомію без збереження сфінктера і виведенням на передню стінку живота ілеостоми.

Оскільки у всіх пацієнтів з дифузним поліпоз рано чи пізно виявляють рак, прогноз захворювання несприятливий. Незважаючи на те, що причини дифузного поліпозу вивчені досить добре, дієвої профілактики захворювання на сьогоднішній день немає. В обов`язковому порядку обстежують усіх родичів хворого, в тому числі дітей у віці 10-12 років. Генетики рекомендують починати обстеження членів сім`ї хворого з молекулярно-генетичного аналізу для виявлення специфічних мутацій в геномі.