Пілефлебіт

Пілефлебіт є досить рідкісним захворюванням, яке в більшості випадків розвивається на тлі гострого апендициту, часто призводить до формування абсцесів у печінці і смертельного результату. До початку ери комп`ютерної томографії в гастроентерології цей діагноз встановлювався лише посмертно, однак сьогодні КТ є золотим стандартом, оскільки дозволяє візуалізувати тромботичні маси в ворітної вени прижиттєво. У зв`язку з досить рідкісним виявленням пілефлебіта офіційної статистики не існує, проте відмінностей за віком і статтю серед зареєстрованих пацієнтів не виявлено. Цікавим є той факт, що тромбоз ворітної вени практично ніколи не розвивається у пацієнтів з вірусними гепатитами, хоча позитивні серологічні маркери не можуть виключити діагноз пілефлебіта.

причини пілефлебіта

Для формування пілефлебіта потрібне поєднання двох факторів: бактеріємії і тромбозу ворітної вени. До бактеріємії можуть приводити будь-які гнійні запальні процеси в черевній порожнині і малому тазу- до тромбозу - цироз печінки, підвищене згортання крові, пухлини, інвазивні втручання на судинах і деякі інші стани.

Розвитку пілефлебіта найчастіше сприяють апендицит, холангіт, дивертикулит. Рідше фоном для його виникнення виступають пенетрация виразки шлунка і ДПК, дизентерія, абсцеси в параректальної клітковині, запалення гемороїдальних вузлів, флебіти при гінекологічної патології, Надпечінкова абсцеси, гнійники в селезінці і мезентеріальних лімфатичних вузлах, панкреатит і холецистит, неспецифічний виразковий коліт. Окремо розглядається пилефлебит новонароджених, що розвивається при інфікуванні пупкового залишку (омфаліт).

При наявності вогнища інфекції в черевній порожнині або малому тазі бактерії поступово проникають в кровотік, в судинах формуються мікротромби. З потоком крові мікроорганізми розносяться по венозному руслу черевної порожнини, поступово патологічний процес добирається до ворітної вени і її гілок, розташованих в товщі печінкової тканини.

Запалення в ворітної вени призводить до потовщення і виразки її стінок, гнійної имбибиции ендотелію. Протягом певного часу формуються пристінкові або повністю заповнюють просвіт судини тромботичнімаси. Поступово тромби розкладаються мікроорганізмами і також просочуються гноєм. Якщо запалена воротная вена розкривається під час операції, стінки її тьмяні і каламутні, а з просвіту виділяється гній.

Прогресування пілефлебіта найчастіше призводить до поширення інфекції на інші органи, формування гнійників в печінці, легенях, головному мозку, розвитку сепсису. можливе утворення абсцесів кишечника. Найчастіше в посівах флори з гнійників виявляють кишкову паличку і протеї, бактероїди, стрептококи, клебсієли. Набагато рідше висівається грибкова флора.

симптоми пілефлебіта

Складність виявлення пілефлебіта полягає в тому, що його симптоматика неспецифічна, відображає клініку запального процесу в черевній порожнині. Іноді клінічна картина пілефлебіта може маскуватися симптомами основного захворювання (наприклад, апендициту). До провідних ознаками пілефлебіта відносять слабкість, інтоксикацію, високу лихоманку з ознобом, біль в животі. Біль найчастіше локалізується в правому підребер`ї, нижній половині грудної клітки справа, може віддавати в спину, лопатку.

При формуванні первинного вогнища інфекції в кишечнику пацієнта можуть турбувати відсутність апетиту, нудота, блювота, діарея. Пілефлебіт іноді призводить до розвитку портальної гіпертензії, що виявляється кровотечами зі шлунка і кишечника, блювотою червоною кров`ю, меленою, асцитом. Формування абсцесів у печінці веде до розвитку жовтяниці.

діагностика пілефлебіта

Всім пацієнтам з пілефлебіта потрібна консультація гастроентеролога і хірурга. Лабораторні аналізи виявляють ознаки генералізованого запального процесу (лейкоцитоз зі зрушенням вліво), а печінкові проби - підвищення рівня білірубіну, посилення активності ЛФ і ГГТП. Практично у 90% пацієнтів з пілефлебіта гемокультура (бактеріологічний посів крові) позитивна.

Жоден з лабораторних і клінічних ознак пілефлебіта не дозволяє з повною достовірністю встановити правильний діагноз. Достатньою чутливістю для верифікації пілефлебіта володіють тільки такі методи дослідження, як УЗД, допплерометрия судин печінки, МРТ, КТ органів черевної порожнини та печінкових вен. Перевагою комп`ютерної томографії є можливість виявлення первинного вогнища інфекції. Оглядова рентгенографія проводиться тільки для диференціального діагнозу за показаннями.

Диференціювати пилефлебит слід з тромбозом ворітної вени без запалення, абсцесом печінки, синдромом Бадда-Кіарі (Блискавичний перебіг), холециститом, холангітом, тромбозом брижових артерій і заочеревинних вен, сепсисом, шистосомозом, тифом.

лікування пілефлебіта

Основним напрямком лікування при Пілефлебіт є антибактеріальна терапія. Призначаються антибіотики широкого спектру дії, здатні впливати на найбільш вірогідне джерело інфекції. Найчастіше застосовуються препарати пиперациллина, цефалоспорини третього покоління. Деякі автори пропонують вводити антибактеріальні препарати через катетер, встановлений в пупкову вену або черевний стовбур, проте доказів більшої ефективності цієї методики не отримано.

Поєднання антибактеріальної терапії з антикоагулянтами набагато ефективніше, ніж монотерапія антибіотиками. Зазвичай починають лікування з низькомолекулярних препаратів гепарину, в подальшому можливий перехід на пероральні форми лікарських засобів. За свідченнями проводять симптоматичну і дезінтоксикаційну терапію, парентеральне харчування.

Хірургічне втручання необхідне для ліквідації первинного вогнища інфекції (апендектомія, холецистектомія). Раніше для пацієнтів з апендицитом пропонувалася методика оперативного втручання, під час якого проводилася перев`язка a.ileocolica при появі перших симптомів пілефлебіта, однак дана операція не отримала практичного застосування.

Прогноз і профілактика пілефлебіта

Прогноз при Пілефлебіт насторожений, хоча з введенням в практику комп`ютерної томографії та МРТ летальність вдалося знизити з 90% до 40%. Профілактика пілефлебіта полягає в своєчасному лікуванні запальних захворювань черевної порожнини і малого таза, акуратному виконанні операцій і інвазивних досліджень на судинах. Відомо, що після апендектомії пилефлебит приймає блискавичний перебіг, часто призводить до летального результату. Саме тому на операції з приводу видалення гангренозно зміненого червоподібного відростка слід уважно оглянути судини його брижі, щоб своєчасно виявити тромбоз брижових вен і поширення інфекції на ворітну вену.