Гострий холангіт

Гострий холангіт - це захворювання в основному інфекційної природи, яке супроводжується запаленням в жовчних протоках, застоєм жовчі, часто закупоркою жовчовивідних шляхів. Хворіють в більшості випадків люди вікової групи від 40 до 60 років, жінки частіше, ніж чоловіки. У групі ризику знаходяться пацієнти з жовчнокам`яну хворобу, вродженими кістами внутрішньопечінкових проток, хронічний склерозуючий холангітом, раком жовчного міхура. Кількість зареєстрованих випадків гострого холангіту зростає, тому проблема стає все більш актуальною. За даними багатьох дослідників в області гастроентерології, в останні роки захворюваність гострим холангітом зросла приблизно на 40%. Постановкою діагнозу і лікуванням патології займаються лікарі гастроентерологи. Тільки пацієнти з важкими і ускладненими формами, які вимагають оперативного втручання, підлягають госпіталізації в відділення хірургії.

Причини гострого холангіту

Для виникнення гострого холангіту необхідні дві умови: застій жовчі в жовчовивідних протоках і наявність інфекції. До застою жовчі найчастіше призводить закупорка жовчовивідних шляхів. Основні причини обтурації - холедохолітіаз, вроджені стриктури холедоха і більш дрібних проток, кісти, злоякісні пухлини, глистяні інвазії. Також застій жовчі може виникнути при тривалій дискінезії жовчних шляхів, порушення діяльності сфінктерів. Внаслідок всіх цих причин жовч змінює свої фізико-хімічні властивості, і створюються сприятливі умови для розвитку інфекції. Гострий холангіт може виникнути після операцій, ендоскопічних малоінвазивних маніпуляцій.

Збудники при гострому холангіті потрапляють в систему жовчних проток трьома шляхами: з кишечника, через лімфу та через кров. Якщо причиною інфікування є потрапляння мікроорганізмів з кишечника, процес носить висхідний характер, запалення поширюється з холедоха на внутрішньопечінковий протоки, може супроводжується ознаками гострого холециститу, емпієми жовчного міхура. При попаданні інфекції через кров і лімфу первинно можуть дивуватися дрібні внутрішньопечінковий протоки.

В основному гострий холангіт викликають різні бактерії, представники кишкової флори: ентеробактерії (кишкова паличка, клебсієла, протей), грампозитивнімікроорганізми (стафілокок, ентерокок, стрептокок), анаероби (клостридії, псевдомонади). Також захворювання може виникнути при глистовихінвазіях, таких як опісторхоз, лямбліоз, аскаридоз, стронгілоїдоз, клонорхозу. Причиною гострого холангіту іноді стає асептичне запалення протоків внаслідок панкреатобилиарной рефлюксу і закидання панкреатичних ферментів. Такий стан створює сприятливі умови для подальшого інфікування.

Класифікація гострого холангіту

За етіології гострий холангіт поділяють на бактеріальний, вірусний, гельмінтозних, токсико-алергічний, аутоімунний. Слід зауважити, що аутоімунний холангіт частіше набуває підгострий або хронічний перебіг, з періодичними загостреннями внаслідок приєднання інфекції.

За особливостями розвитку гострий холангіт класифікують на первинний (вірусний, бактеріальний, гельмінтозних, аутоімунний) - вторинний (безпосередньо пов`язаний з жовчнокам`яну хворобу, рубцями, стриктура, дискінезією, кістами, післяопераційними ускладненнями, недостатністю сфінктера Одді і т. Д.). За типом запалення гострий холангіт може бути катаральним, гнійним, обструктивним, деструктивним негнійний.

Симптоми гострого холангіту

Прояви гострого холангіту укладаються в так звану тріаду Шарко: підвищення температури, біль під правим підребер`ям різної інтенсивності, жовтизна склер, шкіри та слизових оболонок. Починається захворювання практично завжди раптово і досить бурхливо. Спочатку підвищується температура тіла до 39-40 градусів, з`являється озноб, рясна пітливість. Лихоманка може бути постійною або переміжною, з коливаннями протягом доби (незначним зниженням вранці і різким підвищенням ввечері). Майже одночасно з температурою з`являється біль з іррадіацією в область шиї, праве плече, руку і праву лопатку. Трохи пізніше у пацієнтів з гострим холангітом проявляються симптоми застою жовчі: субиктеричность склер і слизових, пожовтіння шкіри. Печінка збільшена, край гладкий, при пальпації болючий.

Подальший розвиток гострого холангіту характеризується появою ознак інфекційно-токсичного шоку. До перерахованих вище симптомів приєднується нудота, іноді блювота, ейфорія або сплутаність свідомості. У крові підвищується рівень печінкових ферментів, з`являється тромбоцитопенія. Такий симптомокомплекс носить назву пентади Рейнольдса, спостерігається найчастіше при первинному гострому холангіті. Подальший розвиток процесу призводить до появи ознак ниркової недостатності, підвищення в крові рівня сечовини і креатиніну, зниження темпів діурезу. У хворого розвивається гепаторенальний синдром. Також порушується серцева діяльність, з`являється тахікардія, глухість тонів серця при аускультації, аритмія, гіпотензія, на ЕКГ можна побачити ознаки дистрофічних змін в серцевому м`язі (міокарді). Рецидивуючий гострий холангіт може протікати менш яскраво, іноді без гіпертермії, з мінімальними проявами диспепсії і перемежающей жовтяницею.

Багато в чому прояви гострого холангіту залежать від його етіології, виду збудника і ступеня закупорки жовчовивідних шляхів. Наприклад, гострий холангіт, викликаний пневмококком, протікає дуже важко і може привести до утворення абсцесу печінки. Симптоматика часто уменьшается- якщо непрохідність холедоха або більш дрібних проток усунена - жовтяниця зникає, знижується температура, купірується больовий синдром.

Ускладнення гострого холангіту розвиваються досить часто. Процес може поширитися на паренхіму печінки, що призводить до розвитку гепатиту, печінкової недостатності, абсцесів (одиночних або множинних). Нерідко гострий холангіт ускладнюється сепсисом або перитонітом. Після перенесеного захворювання або його рецидивів виникає біліарний цироз печінки.

Діагностика гострого холангіту

Для встановлення діагнозу гострого холангіту в першу чергу проводять лабораторні дослідження. Біохімічні проби печінки виявляють підвищення рівнів білірубіну, лужної фосфатази, тригліцеридів, АЛТ і АСТ. Знижується загальна кількість білка за рахунок альбуміну і підвищуються глобуліни. Часто при гострому холангіті спостерігається збільшення рівня амілази, ліпази, а також трипсину і його специфічних інгібіторів, що свідчить про залучення в процес підшлункової залози. З розвитком ознак ниркової недостатності підвищується рівень креатиніну і сечовини. В загальному аналізі крові можна побачити значне збільшення числа лейкоцитів із зсувом формули вліво, підвищення ШОЕ. У крові часто виявляють бактериемию.

При дуоденальному зондуванні в жовчі виявляється значна кількість епітеліальних клітин, підвищення рівня ліпідів, сіалових кислот, різних типів трансаміназ, фібрину. При посіві виявляється величезна кількість бактерій, часто не один, а два або навіть три різних збудника. На УЗД печінки і жовчного міхура можна побачити розширені внутрішньопечінкові і позапечінкові протоки, збільшення жовчного міхура, печінки, структурні зміни в її паренхімі. Якщо картина недостатньо інформативна, додатково проводиться комп`ютерна томографія жовчовивідних шляхів, магнітно-резонансна томографія печінки і жовчовивідних шляхів.

З інструментальних методів для діагностики використовують ендоскопічну ретроградну панкреатохолангіографію і чрескожную чреспеченочную холангиографию. Перша методика має ще й лікувальне значення, допомагає усунути закупорку в холедохе, якщо вона викликана каменем невеликого і середнього розміру. Ці дослідження дають можливість добре візуалізувати жовчні протоки, визначити місце обструкції.

Лікування гострого холангіту

Терапія гострого холангіту спрямована на усунення закупорки жовчних шляхів і боротьбу з інфекцією. З самого початку хворому призначають антибіотики. Вибір препарату залежить від чутливості флори. Якщо зробити тест на чутливість не вдається, використовують антибіотики, що діють на кишкову і анаеробну флору. Це синтетичні пеніциліни, аміноглікозиди, цефалоспорини (переважно III і IV поколінь), фторхінолони. Антибіотики резерву - карбапенеми. При виборі препаратів бажано віддавати перевагу тим, які виводяться через печінку разом з жовчю, наприклад, цефтриаксону або цефоперазону. Якщо препарат був обраний правильно, то поліпшення стану хворого настає вже через 12-24 години. Курс антибіотикотерапії становить 14-21 день.

Крім антибіотиків хворому обов`язково призначають дезінтоксикаційну терапію. При проявах важкої печінкової недостатності можуть використовуватися стероїдні гормони. Також проводять корекцію діяльності нирок і серця. При гострому холангіті, викликаному глистной інвазією, призначають протівогельмінтниє ліки. Якщо гострий холангіт супроводжується закупоркою жовчовивідних шляхів, здійснюють їх декомпресію методом ендоскопічної РПХГ. На відкрите оперативне втручання йдуть рідко і тільки після стабілізації стану хворого.

Прогноз і профілактика гострого холангіту

Прогноз при гострому холангіті багато в чому залежить від його стадії і ступеня закупорки жовчовивідних шляхів. Якщо закупорка незначна і її вчасно вдалося усунути, протягом холангіту сприятливе. При затяжному холангите, пізню діагностику, після розвитку інфекційно-токсичного шоку прогноз значно погіршується. На перспективи лікування також впливає вид збудника. Погано піддаються лікуванню гострі холангіти, викликані пневмококком і мультирезистентною флорою. Погіршується прогноз у онкологічних хворих, пацієнтів старше 50 років.

Профілактика гострого холангіту - це лікування основного захворювання (жовчнокам`яної хвороби, дискінезії жовчних шляхів і т. Д.). Пацієнтам, які знаходяться в групі ризику, гастроентерологи радять правильно харчуватися, стежити за масою тіла, вчасно проходити планові медичні огляди.