Жовчнокам`яна хвороба

Жовчнокам`яна хвороба - захворювання, що характеризується розладом синтезу і циркуляції жовчі в гепатобіліарної системі в результаті порушення холестеринового або билирубинового обмінів, внаслідок чого формуються камені (конкременти) в жовчних протоках і жовчному міхурі. Жовчнокам`яна хвороба небезпечна розвитком важких ускладнень, що мають високу ймовірність летального результату.

Факторами ризику розвитку жовчнокам`яної хвороби є: літній і старечий вік, прийом медикаментів, які втручаються в обмін холестерину і білірубіну (фібрати, естрогени в менопаузу, цефтриаксон, окреотід), генетичні фактори (жовчнокам`яна хвороба у матері), порушення харчування (ожиріння, різке схуднення, голодування, підвищений рівень холестерину і високоплотних ліпопротеїдів крові, гіпертригліцеринемія), множинні вагітності, обмінні захворювання (цукровий діабет, ферментопатии, метаболічний синдром), захворювання органів шлунково-кишкового тракту (хвороба Крона, дивертикули дванадцятипалої кишки і жовчного протока, інфекція жовчовивідних шляхів), післяопераційні стани (після резекції шлунка, стовбурової вагоектоміі).

Жовчнокам`яна хвороба набагато частіше розвивається у жінок.

Причини утворення каменів

У разі порушення кількісного співвідношення компонентів жовчі в організмі відбувається формування твердих утворень (пластівців), які з плином захворювання розростаються і зливаються в камені. Найбільш часто зустрічається холелітіаз при порушенні обміну холестерину (надмірному його утриманні в жовчі). Перенасичена холестерином жовч називається литогенной.

Надлишок холестерину утворюється внаслідок наступних чинників:

• при ожирінні і вживанні великої кількості холестеринсодержащих продуктів-
• при зниженні кількості жовчних кислот, що надходять в жовч (знижена секреція при естрогенів, депонування в жовчному міхурі, функціональна недостатність гепатоцитів) -
• при зниженні кількості фосфоліпідів, які подібно жовчним кислотам не дають холестерину і білірубіну переходити в твердий стан і оседать-
• при застійних явищах в системі циркуляції жовчі (згущення жовчі внаслідок всмоктування в жовчному міхурі води і жовчних кислот).

Застій жовчі в свою чергу може мати механічний і функціональний характер. При механічному застої має місце перешкода відтоку жовчі з міхура (пухлини, спайки, перегини, збільшення сусідніх органів і лімфовузлів, рубці, запалення з набряком стінки, стриктури). Функціональні порушення пов`язані з розладом моторики жовчного міхура і жовчовивідних шляхів (дискінезія жовчовивідних шляхів за гіпокінетичним типом).

Також до розвитку жовчнокам`яної хвороби можуть вести інфекції, запалення органів біліарної системи, алергічні реакції, аутоімунні стану.

Види жовчних каменів

Жовчні камені різноманітні за розміром, формою, їх може бути різна кількість (від одного конкременту до сотні), але всі вони поділяються за своєю переважної компоненті на холестеринові і пігментні (білірубінові).

Холестеринові камені жовтого кольору, складаються з нерозчиненого холестерину з різними домішками (мінерали, білірубін). Практично переважна більшість каменів мають холестеринові походження (80%).

Пігментні камені темно-коричневого аж до чорного кольору формуються при надлишку білірубіну в жовчі, що трапляється при функціональних порушеннях печінки, частому гемолизе, інфекційних захворюваннях жовчних шляхів.

Класифікація жовчнокам`яної хвороби

Відповідно до сучасної класифікації жовчнокам`яна хвороба поділяється на три стадії:

• початкова фізико-хімічна стадія (докаменная, характеризується змінами в складі жовчі) клінічно не проявляється, виявити можна при біохімічному аналізі складу жовчі-
• стадія формування каменів (латентне камненосительство) також протікає безсимптомно, але при інструментальних методах діагностики можливе виявлення конкрементів в жовчному пузире-
• стадія клінічних проявів характеризується розвитком гострого або хронічного холециститу.

Іноді виділяють четверту стадію - розвитку ускладнень.

Клінічні прояви ЖКБ

Симптоматика жовчнокам`яної хвороби проявляється в залежності від локалізації каменів і їх розмірів. Залежно від вираженості запальних процесів і наявності функціональних розладів змінюється вираженість ознак і перебіг захворювання.

Характерний больовий симптом при ЖКХ - жовчна або печінкова колька - виражена гостра раптово виникає біль під правим ребром ріжучого, колючого характеру. Через пару годин біль остаточно концентрується в області проекції жовчного міхура. Може віддавати в спину, під праву лопатку, в шию, в праве плече. Іноді іррадіація в область серця може викликати стенокардію.

Біль найчастіше виникає після вживання гострих, пряних, смажених, жирних продуктів, алкоголю, стресу, важкого фізичного навантаження, тривалої роботи в похилому положенні. Причини розвитку больового синдрому - спазм мускулатури жовчного міхура і проток як рефлекторний відповідь на роздратування стінки конкрементами і в результаті перерастяжения міхура надлишком жовчі при наявності обтурації в жовчовивідних шляхах. Глобальний холестаз при закупорці жовчної протоки: Розширюються жовчні протоки печінки, збільшуючи орган в обсязі, що відгукується больовий реакцією перерастянутой капсули. Такий біль має постійний тупий характер, часто супроводжується відчуттям важкості в правому підребер`ї.

Супутні симптоми - нудота (аж до блювоти, яка не приносить полегшення). Блювота виникає як рефлекторний відповідь на роздратування околососочкових області ДПК. Якщо запальний процес захопив тканини підшлункової залози, блювота може бути частою, з жовчю, нестримної.

Залежно від вираженості інтоксикації спостерігається підвищення температури від субфебрильних цифр до вираженої лихоманки. При закупорці конкрементом загальної жовчної протоки і непрохідності сфінктера Одді спостерігається обтураційна жовтяниця і знебарвлення калу.

Діагностика жовчнокам`яної хвороби

При виявленні симптоматики печінкової коліки пацієнта направляють на консультацію гастроентеролога. Фізикальне обстеження хворого виявляє характерні для присутності конкрементів в жовчному міхурі симптоми: Захар`їна, Ортнера, Мерфі. Також визначається хворобливість шкіри і напруга м`язів черевної стінки в області проекції жовчного міхура. На шкірі відзначають ксантеми, при обтураційній жовтяниці характерний жовто-коричневий колір шкіри і склер.

Загальний аналіз крові в період клінічного загострення показує ознаки неспецифічного запалення - лейкоцитоз і помірне підвищення ШОЕ. Біохімічне дослідження крові дозволяє виявити гіперхолестеринемію і гипербилирубинемию, підвищення активності лужної фосфатази.

При холецистографії жовчний міхур збільшений, має вапняні включення в стінках, добре видно наявні всередині камені з вапном.

Максимально інформативним і самим широко застосовуваним методом дослідження жовчного міхура на предмет жовчнокам`яної хвороби є УЗД черевної порожнини. Воно точно показує наявність ехонепроніцаемих утворень - каменів, патологічні деформації стінок міхура, зміни його моторики. На УЗД добре видно наявність ознак холециститу.

Також візуалізувати жовчний міхур і протоки дозволяє і МРТ і КТ жовчовивідних шляхів. Інформативні в плані виявлення порушень циркулювання жовчі сцінтіографіі біліарної системи та ХПГ (ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія).

Ускладнення жовчнокам`яної хвороби

Найбільш частим ускладненням ЖКХ є запалення жовчного міхура (гострий та хронічний) і обтурація жовчовивідних шляхів конкрементом. Закупорка просвіту жовчних шляхів в підшлунковій залозі може викликати гострий біліарний панкреатит. Також частим ускладненням жовчнокам`яної хвороби є запалення жовчовивідних шляхів - холангіт.

Лікування жовчнокам`яної хвороби

Виявлення присутності каменів в жовчному міхурі без наявності ускладнення жовчнокам`яної хвороби, як правило, не вимагає специфічного лікування - вдаються до так званої вичікувальної тактики. Якщо розвивається гострий або хронічний холецистит, показано видалення жовчного міхура, як джерела каменеутворення. Оперативне втручання (холецистотомия) порожнинне або лапароскопічне в залежності від стану організму, патологічних змін в стінках міхура і навколишніх тканинах, розмірів конкрементів. Холецистектомія з мінідоступу завжди може бути переведена в відкриту порожнинну операцію в разі технічної необхідності.

Існують методики розчинення конкрементів за допомогою препаратів урсодезоксіхоліевой і хенодезоксіхоліевой кислот (урсосан, хенофальк), але такого роду терапія не призводить до лікуванню від жовчнокам`яної хвороби і згодом можливе утворення нових каменів. Ще одним способом руйнування каменів є ударно-хвильова літотрипсія - застосовується тільки в разі присутності одиничного конкременту і у хворих, які не страждають гострим запаленням жовчного міхура або проток.

Прогноз і профілактика при ЖКХ

Профілактика жовчнокам`яної хвороби полягає в уникненні факторів, що сприяють підвищеної холестеринемии і билирубинемии, застою жовчі.

Збалансоване харчування, нормалізація маси тіла, активний спосіб життя з регулярними фізичними навантаженнями дозволяють уникнути обмінних порушень, а своєчасне виявлення і лікування патологій біліарної системи (дискінезій, обтурація, запальних захворювань) дозволяє знизити ймовірність стаза жовчі і випадання осаду в жовчному міхурі. Особливу увагу обміну холестерину і станом жовчовивідної системи необхідно приділяти особам, які мають генетичну схильність до каменеутворення.

При наявності каменів в жовчному міхурі профілактикою нападів жовчних кольок буде дотримання суворої дієти (виключення з раціону жирних, смажених продуктів, здоби, кондитерських кремів, солодощів, алкоголю, газованих напоїв і т.д.), нормалізація маси тіла, вживання достатньої кількості рідини. Для зниження ймовірності руху конкрементів із жовчного міхура по протоках не рекомендована робота, пов`язана з тривалим перебуванням в похилому положенні.

Прогноз розвитку жовчнокам`яної хвороби безпосередньо залежить від швидкості утворення каменів, їх величини і рухливості. У переважній кількості випадків присутність каменів в жовчному міхурі веде до розвитку ускладнень. При успішному хірургічному видаленні жовчного міхура - лікування без виражених наслідків для якості життя пацієнтів.