Калькульознийхолецистит

Калькульознийхолецистит (холелітіаз) служить проявом жовчнокам`яної хвороби. В гастроентерології калькульознийхолецистит діагностується у 10% дорослого населення, при цьому у жінок в 3-5 разів частіше, ніж у чоловіків. Зазвичай захворювання зустрічається у людей старше 40 років, проте може виявлятися навіть у дітей. При калькульозному холециститі, крім ознак запалення, в просвіті жовчного міхура визначаються конкременти - жовчні камені. Конкременти можуть розташовуватися безпосередньо в жовчному міхурі (в 75% випадків) або в жовчному протоці. Камені, розташовані в протоках, ускладнюють або повністю перекривають відтік жовчі, що проявляється нападами жовчної кольки.

Причини калькульозногохолециститу

Відповідно до теорії каменеутворення, провідними факторами формування жовчних каменів є: зміна складу жовчі (дисхолия), застій жовчі (холестаз) і наявність запального компонента (холециститу).

У нормі основні складові жовчі (жовчні кислоти, пігменти, ліпіди, мінеральні речовини), знаходяться в колоїдному стані. При зміні холато-холестеринового коефіцієнта - відношення концентрації жовчних кислот до рівня холестерину, останній випадає в осад з наступною кристалізацією. Таким зрушень можуть сприяти систематичні похибки в харчуванні (надлишок калорій, холестерину, жирів, авітаміноз), цукровий діабет, ожиріння, гепатит та інші інфекційні захворювання. Дисхолия призводить до згущення і застою жовчі, що сприяє гематогенному, лимфогенному, рідше - висхідному (з дванадцятипалої кишки) інфікування жовчного міхура патогенами, переважно кишковою паличкою і бактероїдами. Досить часто розвитку калькульозногохолециститу передує безкам`яний холецистит, при якому порушується нормальна динаміка спорожнення жовчного міхура.

Серед факторів, що сприяють розвитку калькульозногохолециститу, також виділяють дискінезію жовчовивідних шляхів, хронічний гастрит, дуоденіт, панкреатит, цироз печінки, хвороба Крона, гельмінтози.

На підвищення литогенности жовчі впливають ятрогенні причини - дієта з високим вмістом тваринних жирів, обмеження рухового режиму, нерегулярне харчування (голодування, переїдання), спадковість, тривале використання гормональної контрацепції.

Є дані про кореляцію частоти калькульозногохолециститу з перенесеної ваготомией, резекцією тонкої кишки, наявністю післяопераційних лігатур в загальній жовчній протоці, травмами міхура і проток.

Класифікація калькульозних холециститів

За клінічним розвитку виокремлюють гостру і хронічну форму калькульозногохолециститу, кожна з яких може мати ускладнене і неускладнений перебіг.

Калькульознийхолецистит може протікати в катаральній, гнійної, флегмонозной або гангренозний формі. Залежно від симптоматики калькульознийхолецистит може приймати типовий, атиповий, кардіалгіческій, езофагалгіческій або кишковий варіант течії.

Перебіг калькульозногохолециститу нерідко ускладнюється паравезікальной і піддіафрагмальним абсцесом черевної порожнини, холедохолитиазом, обтураційною жовтяницею, вторинним біліарним цирозом, біліарним панкреатитом, гнійним холангітом, септикопіємією, септичним гепатитом, водянку міхура, стенозирующим дуоденальному папіллітом, перфорацією жовчного міхура, раком жовчного міхура.

Відповідно до ультразвуковими ознаками, виділяють 4 стадії калькульозногохолециститу:

• початкова або предкаменной стадія характеризується наявністю жовчного стаза, густий жовчі і мікролітів в жовчному міхурі. У половині випадків предкаменной стадія оборотна.
• стадія утворення конкрементів
• стадія хронічного холециститу
• стадія ускладнень калькульозного холециститу

Найчастіше зустрічаються змішані за складом жовчні камені (холестеринознижуючих пігментно-вапняні), рідше - чисто пігментні (білірубінові) або холестеринові. Величина конкрементів коливається від просяного зернятка до курячого яйця, кількість - від одиниць до декількох десятків і сотень, форма може бути різною (круглої, овоидной, багатогранної, гіллястої).

Симптоми калькульозногохолециститу

Камненосительство в жовчному міхурі часто буває латентним, безсимптомним.

Гострий калькульозний холецистит маніфестує з нападу жовчної коліки, яка характеризується гострим болем у правому підребер`ї і епігастрії, що віддає в поперек, надпліччя, під лопатку, в шиї. Часто напад провокується вживанням жирної, пряної, гострої їжі, алкоголю, фізичним напругою, емоційними переживаннями. Може спостерігатися блювання спочатку шлунковим, а потім жовчним вмістом, субфебрилітет. При закупорці каменем жовчної протоки з`являється обтураційна жовтяниця, знебарвлений, що містить більше кількості жиру кал, темна сеча.

При деструктивних формах холециститу (флегмонозной, гангренозний) розвиваються значно більш інтенсивні болі, багаторазова блювота, фебрильна температура, виражена інтоксикація, тахікардія, гіпотонія, ознаки місцевого або розлитого перитоніту.

Хронічний калькульозний холецистит протікає з явищами постійної або виникає під впливом аліментарних чинників хворобливості в правому підребер`ї. Біль переважно носить тупий, ниючий характер, проте часом може посилюватися до інтенсивності жовчної коліки. Крім болів, при хронічному калькульозному холециститі відзначається нудота, відрижка, гіркота в роті.

Діагностика калькульозногохолециститу

При розпізнаванні калькульозногохолециститу звертають увагу на типові скарги, хворобливість пальпації правого підребер`я, позитивні симптоми Мерфі, Ортнера-Грекова, Мюссе-Георгіївського, а також результати лабораторних та інструментальних досліджень.

При калькульозному холециститі інформативним може бути дослідження печінкових проб крові, ферментів підшлункової залози в крові і сечі, копрограми.

За допомогою УЗД жовчного міхура визначаються анатомічні параметри органу, виявляються холестаз і камені жовчного міхура- холестероз, фіброз, кальцинати його стінок. У більшості випадків холецистит може бути діагностовано за допомогою ехографії.

Пероральна або внутрішньовенна холецистографія дає уявлення про стан, розміром, формою, контурах жовчного міхура, наявності деформацій і конкрементів. При ознаках обтурації жовчної протоки може знадобитися виконання чреспеченочной холангиографии, РХПГ.

У діагностиці гострого холециститу може використовуватися КТ, МРТ, обгрунтування диференційованих (холесцінтіграфія, сцинтиграфія гепатобіліарної системи).

Для диференціації кардіалгіческіх форми калькульозногохолециститу з інфарктом міокарда виконується ЕКГ, проводиться консультація кардіолога. Також необхідно виключити гострий апендицит, гострий панкреатит, проривної виразку шлунка і 12-палої кишки, ниркову кольку і ін. захворювання.

Лікування калькульозного холециститу

У період ремісії хронічного холециститу рекомендується дотримуватися дієти, яка виключає жирну, смажену, гостру їжу, алкоголь-обмежувати фізичні навантаження- можливе призначення літолітіческая медикаментозної терапії - препаратів солей жовчних кислот або дроблення каменів за допомогою ударно-хвильової терапії.

При гострому калькульозному холециститі або загостренні хронічної форми захворювання проводиться госпіталізація пацієнта в хірургічний стаціонар. Призначається спазмолитическая, антибактеріальна, дезінтоксикаційна терапія, холинолитические, нудоти кошти. Після стабілізації стану проводиться хірургічне лікування в плановому порядку.

При калькульозному холециститі показана холецистектомія - видалення жовчного міхура разом з конкрементами. В даний час перевага віддається лапароскопічній холецистектомії, як найменш травматичного способу.

При неможливості малоінвазивного втручання вдаються до виконання відкритою холецистектомії або холецітектоміі з міні-доступу. Відкрита холецистектомія, як правило, показана при ускладнених формах калькульозного холециститу. У ряді випадків у ослаблених або літніх пацієнтів з ускладненнями проводиться холецистотомия або черезшкірна холецістостомія.

Профілактика калькульозногохолециститу

Первинна профілактика калькульозногохолециститу полягає в усуненні або ослабленні дії факторів, що призводять до каменеутворення в жовчному міхурі (похибок у харчуванні, супутніх захворювань).

Для попередження рецидивів хронічного холециститу необхідно виконання рекомендацій гастроентеролога: дотримання переважно низькокалорійної рослинної дієти, обмеження емоційних і фізичних перевантажень, прийом призначених медикаментів та трав`яних зборів, зниження маси тіла

Своєчасне оперативне лікування холециститу дозволить уникнути можливих серйозних ускладнень (емпієми жовчного міхура, освіти міхурово-кишкових свищів, перфорації жовчного міхура, сепсису, перитоніту та ін.).