Рак шлунку
зміст:
- Епідеміологія
- Причини і фактори раку шлунка
- Класифікація раку шлунка
- Симптоми раку шлунка
- Діагностика раку шлунка
- Лікування раку шлунка
- хірургічне лікування
- хіміотерапія
- Прогноз раку шлунка
- Профілактика раку шлунка
На жаль, з кожним днем чисельність пацієнтів в онкологічних диспансерах зростає. Причому увійшовши в лікарню можна побачити не тільки "людей за 60", Але і відносно молодих чоловіків і жінок. Радує лише те, що населення стало більше дбати про своє здоров`я, тобто частіше звертатися за допомогою до фахівців.
Сучасні можливості медицини дозволяють виявити злоякісні клітини і пухлини на ранніх стадіях, тому боротьба з подібними недугами стала значно ефективніше і безпечніше.
Одне з лідируючих позицій по частоті в структурі онкологічних захворювань займає рак шлунка. Хвороба вкрай неприємна і небезпечна, вона нерідко призводить до летального результату. Саме про неї ми детально поговоримо.
Епідеміологія
Рак шлунка зустрічається повсюдно. Кожна людина може зіткнутися такою проблемою. Однак в цілому в світі захворюваність і частота летальних випадків знижується.
Проте, дані показники залишаються надзвичайно високими в Японії, Ісландії, Чилі, США, Росії та в багатьох інших країнах. Рак шлунка займає високе сьоме місце в загальній структурі онкологічних захворювань за кількістю летальних випадків.
Рак шлунка у чоловіків зустрічається дещо частіше, ніж у жінок. Крім того, ризик зіткнутися з даною патологією вище у представників негроїдної раси і у бідних верств населення.
Що стосується віку: пік захворюваності на рак шлунка доводиться на 65-79 років. Однак захворювання нерідко виявляється у осіб 50-55 років.
Причини і фактори раку шлунка
Як правило, рак шлунка виникає внаслідок впливу на організм людини відразу декількох факторів. Давайте розглянемо найбільш значимі з них:
- Вплив навколишнього середовища (радіація, шкідливе виробництво і т.д.) Результати численних досліджень підтверджують той факт, що при міграції групи людей із зони підвищеної захворюваності в ту, де цей рівень значно нижче, показники тієї, що зустрічається раку шлунка істотно знижуються. Причому в другому поколінні ця залежність тільки підтверджується;
- Харчування, або екзогенні аліментарний фактор. Ризик розвитку раку шлунка підвищується при зловживанні смаженої, жирної, гострої і консервованої їжею. При цьому відбувається пошкодження захисного слизового шару, і канцерогенні (ті, що викликають рак) речовини легко потрапляють в клітини. Однак існує і протилежна сторона питання. Якщо вживати в їжу свіжі фрукти, овочі, клітковину і вітаміни (особливо бетакаратіни або / і вітамін С), то ризик розвитку даного захворювання істотно знижується;
Helicobacter pylori. Давно відомо, що ця інфекція провокує розвиток гастриту і, в подальшому, виразки шлунка. А ось вони в свою чергу призводять до атрофії і кишкової метаплазії - передракових станів. Вчені довели, що ризик розвитку шлункової аденокарциноми в 3.5-3.9 разів збільшується при інфекційному ураженні людини Helicobacter pylori;- Інші інфекційні агенти - наприклад, вірус Епштейна-Барра - стає причиною виникнення низькодиференційованих пухлин з лімфоїдну інфільтрацією (лімфоепітеліомоподобние рак);
- Вживання алкоголю і куріння. Ці два фактори в даний час стають все більш актуальними, внаслідок високої урбанізації населення.
- Генетична схильність. В останні роки фахівці все частіше пов`язують факти розвитку раку шлунка зі спадковістю. Шанси зіткнутися з даним захворюванням особливо високі у тих людей, чиї найближчі родичі (близькоспоріднені зв`язку першого порядку) страждали подібною патологією.
- Лікарські засоби. Тривалий прийом окремих препаратів може спровокувати розвиток раку шлунка. Одними з найбільш небезпечних вважаються лікарські засоби, що використовуються для лікування ревматичних захворювань.
Крім всіх перерахованих вище причин розвитку раку шлунка існують і інші чинники. І особливу увагу слід приділити передракових захворювань:
- Каллезная виразка шлунка;
- Регідний антральний гастрит;
- Поліпи і поліпоз шлунка;
- Хронічний атрофічний гастрит;
- Хвороба оперованого шлунка;
- Перніциозная анемія;
- Хвороба Менетрие.
Класифікація раку шлунка
На сьогоднішній день загальноприйнятими вважаються наступні класифікації раку шлунка:
гістологічна:
- аденокарцинома:
- Папілярна аденокарцинома;
- Тубулярная аденокарцинома;
- Муцинозних аденокарцинома;
- Аденоплоскоклеточний рак;
- Персневидно-клітинний рак;
- Дрібноклітинний рак;
- Плоскоклітинний рак;
- Недиференційований рак;
- Інші форми раку.
Відео: Рак Шлунка
Макроскопічна по Borrmann:
- 1 тип - поліповідний або грибоподібний;
- 2 тип - виразковий з чіткими краями;
- 3 тип - виразково-інфільтративний;
- 4 тип - дифузно-інфільтративний;
- 5 тип - неклассіфіціруемие пухлини.
Макроскопічні типи раку шлунка на ранній стадії:
- I тип - піднесений, тобто коли висота пухлини превищает товщину слизової оболонки;
- II тип - поверхневий;
- IIа - піднятий;
- IIb - плоский;
- IIС - поглиблений;
- III тип - виразок (виразка слизової)
Однак найбільш затребуваною у всьому світі є класифікація TNM, яка використовується лікарями для формулювання діагнозу:
Щоб правильно оцінити ступінь ураження організму, потрібно добре знати анатомічну будову не тільки самого шлунка, але і всіх прилеглих тканин і органів.
У шлунку ж виділяють наступні анатомічні частини:
- дно;
- тіло;
- Антральний відділ;
- Пилорический відділ;
При визначенні тактики лікування важливим моментом є наявність уражених пухлинним процесом регіонарних лімфатичних вузлів.
Регіонарними лимфоузлами при раку шлунка вважаються: перігастральних вузли, які розташовуються уздовж малої (1, 3 і 5) і великий (2, 4а-б, 6) кривизни, уздовж загальної печінкової (8), лівої шлункової (7), селезінкової (10 -11) і чревной (9) артерій, гепатодуоденальной вузли (12).
Якщо ж порушені внутрішньоочеревинні лімфовузли (ретропанкреатіческіе, парааортальні), то їх прийнято вважати віддаленими метастазами.
А тепер для ознайомлення представляємо вам клінічну класифікацію TNM:
Т первинна пухлина:
- Тх - недостатньо даних для оцінки;
- Т0 - первинна пухлина не візуалізується;
- Tis - карцинома "in situ" або внутрішньоепітеліальний пухлина з дисплазією високого ступеня;
- Т1 - пухлина вражає не тільки власну пластинку слизової, але і м`язову пластинку або підслизовий шар;
- Т1а - пухлина вражає власну пластинку або м`язову пластинку слизової оболонки;
- Т1б - пухлина вражає послізістий шар;
- Т2 - пухлинне ураження м`язової оболонки;
- Т3 - пухлина вражає субсерозний шар;
- Т4 - пухлина перфорує (утворюється проривної отвір) серозну оболонку і / або вражає прилеглі структури;
- Т4а - пухлина проростає серозну оболонку
- Т4б - пухлину поширюється на сусідні структури
N - регіонарні вузли:
- NХ - недостатньо даних;
- N0 - немає ознак ураження регіонарних лімфатичних вузлів;
- N1- метастази в I-II регіонарних лімфовузлах;
- N2 - метастази в III-VI регіонарних лімфовузлах;
- N3 - метастази в VII і більш регіонарних лімфовузлах;
- N3а - метастази в VII-XV регіонарних лімфовузлах;
- N3б - метастази в XVI або більше регіонарних лімфовузлах
М - віддалені метастази:
- М0 - немає даних за наявність віддалених метастазів;
- М1 - визначаються віддалені метастази.
Ще одна класифікація, згідно з якою пухлини діляться за ступенем диференціювання тканин. Чим вона вища, тим активніше розвивається рак.
Гістопатологічного диференціювання (G):
- G4 - недиференційований рак;
- G3 - низький ступінь диференціювання;
- G2 - середній ступінь диференціювання;
- G1 - Високий ступінь диференціювання;
- GХ -не може бути оцінена.
В кінцевому підсумку вся види класифікацій зводяться до одного - точному визначенню стадії захворювання. Адже саме від цього надалі залежить тактика лікування пацієнта.
Симптоми раку шлунка
На жаль, рак шлунка досить важко виявити на ранніх стадіях, тому що він не має будь-яких специфічних перших ознак, тільки грунтуючись на яких, можна було б з упевненістю констатувати той факт, що мова йде безпосередньо про злоякісної пухлини.
Симптоми раку шлунка вкрай різноманітні і можуть нагадувати безліч інших захворювань. Причому це не обов`язково ознаки ураження шлунково-кишкового тракту, дуже часто симптоми схожі з тими, які спостерігаються при захворюваннях інших систем. Так, нерідко виникають зміни характерні для ураження ЦНС (центральної нервової системи), пов`язані зі зниженням імунітету або порушенням обміну речовин і схудненням.
Дуже рідко люди відразу ж помічають за собою ряд змін, які можуть вказувати на розвиток злоякісної пухлини. Багато в чому це залежить від розмірів і локалізації пухлини, а також від її виду та ступеня диференціювання.
Проте, прийнято виділяти кілька загальних ознак, властивих будь-якому патологічному процесу, так чи інакше пов`язаного з виникненням злоякісних і / або доброякісних пухлин. Варто згадати і про місцеві симптомах властивих подібних захворювань, які обумовлені проростанням в стінки шлунка, пошкодженням навколишніх тканин, і, відповідно, порушенням евакуації шлункового вмісту і функціонування прилеглих органів.
Загальні симптоми ракового процесу
Як вже було сказано вище, існує цілий ряд симптомів, властивих практично всім онкозахворювань. До них можна віднести:
- різке схуднення;
- відсутність апетиту;
- апатія, постійна втома;
- підвищена стомлюваність;
- анемічний колір шкірних покривів.
Перераховані вище симптоми характерні для будь-якої ракової пухлини. Саме тому з метою раннього виявлення раку шлунка (при відсутності інших клінічних симптомів) вчені, які займаються питаннями онкології шлунка і всього шлунково-кишкового тракту, запропонували використовувати в процесі діагностики комплекс симптомів, що іменуються як "синдром малих ознак".
За допомогою даної методики можна досить легко запідозрити, а в подальшому і виявити злоякісний процес. А це в свою чергу дозволить вчасно розпочати лікування та запобігти поширенню пухлинних клітин в інші органи.
Що ж включає в себе поняття "Синдром малих ознак"?
- Неприємне відчуття дискомфорту у верхньому сегменті живота;
- Метеоризм (або здуття живота) після прийому їжі;
- Нічим не обумовлене відсутність апетиту, яке згодом призводить до швидкого зниження маси тіла;
- Слинотеча, нудота аж до блювоти;
- Печія - при локалізації пухлини у верхній половині шлунка.
В цілому ж хворі стають апатичними, постійно погано себе почувають і
дуже швидко втомлюються.
Місцеві симптоми раку шлунка
- Як правило, спостерігаються при зниженні функціональної активності шлунка і відзначаються в області з`єднання дванадцятипалої кишки і шлунку - в антральному відділі. Пацієнти найчастіше відчувають почуття тяжкості в області живота. А через те, що їжа з труднощами проходить по шлунково-кишковому тракту, а іноді навіть застоюється там, з`являється відрижка повітрям часто супроводжується гнильним запахом.
- При пухлини, що локалізується в початкових відділах шлунка, пацієнт відчуває утруднення при ковтанні, спостерігається дисфагія. Даний симптом пояснюється наступним чином: первинний об`єм їжі не здатний безперешкодно пройти до шлунка, він застоюється і ускладнює вільне надходження нових порцій їжі по стравоходу.
- Часто спостерігається підвищене слиновиділення, що пов`язано з травматизацією проходить поруч блукаючого нерва.
Діагностика раку шлунка
Діагностика при будь-якому онкологічному захворюванні повинна бути комплексною з обов`язковим обстеженням всього організму людини. Тільки після цього лікар може точно поставити остаточний діагноз і розпочати лікування.
Отже, при раку шлунка план обстеження повинен включати в себе:
- Клінічний огляд;
- Пальцеве дослідження прямої кишки;
- Стандартні лабораторні тести, такі як визначення групи крові, резус-фактора, серореакции на сифіліс, загальний аналіз крові (ОАК), загальний аналіз сечі (ОАМ), біохімічне дослідження крові (білок, креатинін, білірубін, сечовина, АлАТ, АсАТ, лужна фосфатаза , глюкоза, амілаза, електроліти - Ca, Na, K і Cl)),
- Коагулограма за показаннями;
- Функціональні тести, (ЕКГ, ультразвукова доплерографія судин, дослідження функції зовнішнього дихання, ехокардіографія і т.д.)
- Консультації вузьких фахівців;
- Фиброгастроскопия з біопсією пухлини з подальшим морфологічним дослідженням цього матеріалу;
- УЗД органів черевної порожнини, заочеревинного простору, малого тазу і надключичних зон (при підозрі на метастатичне ураження).
- Рентгенологічне дослідження желудкаК
- Рентгенологічне дослідження легенів. У складних випадках також виконується КТ грудної клітини, а також органів малого таза і черевної порожнини;
- Ендоскопічне ультразвукове дослідження (ЕУЗІ) Найбільше значення має при підозрі на ранній рак шлунка.
- Лапароскопія з метою виключення дисемінації пухлинних клітин по очеревині.
Крім того, додатково можуть бути проведені: фіброколоноскопії, сцинтиграфія кісток скелета, іригоскопія, пункція пухлини під контролем УЗД і її морфологічне дослідження.
Лікування раку шлунка
На сьогоднішній день лікування раку шлунка є досить складною і до кінця не вирішеною проблемою онкології. Проте лікарі всього світу дотримуються наступного алгоритму лікування даної патології:
Алгоритм лікування хворих на рак шлунка:
Ця таблиця керуються лікарі, звичайній людині вона буде не зовсім зрозумілою, тому нижче ми спробуємо розповісти про лікування раку шлунка більш доступною мовою.
хірургічне лікування
Отже, основним методом боротьби з цією патологією вважається операційне втручання. І показанням до нього є встановлення діагнозу операбельного раку шлунка при повній відсутності будь-яких протипоказань до операції.
Основними радикальними операціями при раку шлунка є:
- Субтотальная дистальная резекція шлунка (операція Більрот-II);
- Субтотальна проксимальна резекція шлунка;
- Гастректомія.
Вибір використовуваної методики залежить від локалізації пухлини, її макроскопічного типу, а також від гістологічним будови.
Головна умова радикальності операції: видалення єдиним блоком ураженого пухлиною шлунка або відповідної його частини разом з регіонарними лімфовузлами і навколишнього їх клітковиною.
Обсяг лімфодіссекціі:
- D3 - видалення лімфовузлів №1-12;
- D2 - видаляється не менше 14 (частіше близько 25) регіонарних лімфовузлів;
- D1 - видалення перігастральних лімфовузлів (№1-6).
Для визначення радикальності і адекватності операції служить контроль на відсутність пухлинних клітин по лінії перетину органів -піщевода, шлунка або дванадцятипалої кишки.
Показанням до виконання дистальної субтотальної резекції шлунка є наявність екзофітної пухлини або невеликий инфильтративной пухлини в нижній третині шлунка.
Показанням до виконання проксимальної субтотальної резекції шлунка є наявність раннього раку шлунка в його верхній третині без переходу пухлини на кардіальний жом або абдомінальний сегмент стравоходу.
У всіх інших випадках раку шлунка показана гастректомія, що пов`язано з біологічними особливостями поширення ракових клітин.
При екзофітної пухлини лінія резекції шлунка в проксимальному напрямку повинна пролягати в 5 см від видимої межі пухлини, а при ендофітний формі - в 8-10 см. Дистальная межа резекції має пролягати не менше ніж в 3 см від видимої або пальпируемой межі пухлини. Оскільки ендоскопічне та рентгенологічне визначення меж пухлини з дифузно-інфільтративним типом росту утруднено, рішення про виконання субтотальної резекції шлунка необхідно приймати з великою обережністю і тільки на підставі результатів клініко-інструментального дослідження (фіброгастроскоп, рентгенологічне дослідження, ендосонографія), а також интраоперационного морфологічного дослідження кордонів резекції.
При проростанні пухлини в сусідні органи (селезінка, кишечник, печінку, діафрагма, підшлункова заліза, наднирник, нирка, черевна стінка і заочеревинного простору) без ознак віддаленого метастазування виконують їх видалення або резекцію єдиним блоком.
Лікарі по можливості уникають виконання спленектомії, так як принципове видалення селезінки не покращує віддалені результати лікування і достовірно підвищує частоту післяопераційних ускладнень і навіть летальності.
Показанням з спленектомії є проростання пухлиною, метастатичне ураження лімфатичних вузлів воріт селезінки, інтраопераційна травма.
На жаль, онкологи всього світу констатують той факт, що результати лікування хворих з 4 стадією раку шлунка досі залишаються вкрай незадовільними. Ця проблема досі залишається відкритою.
Для ліквідації ускладнень, зумовлених поширеним пухлинним процесом, виконують оперативні втручання з паліативної метою. Залежно від конкретної ситуації виконують різні види паліативну резекцію шлунка, яка може доповнюватися обхідним гастроентероанастомоз, гастро-або еюностомія.
хіміотерапія
Згідно зі світовими протоколами ХТ при раку шлунка застосовується лише на 4 стадії. Однак сьогодні стандартних схем хіміотерапевтичного лікування хворих на рак шлунка IV стадії немає. Найчастіше використовуються комбінації на основі таких препаратів, як флуороурацил і цисплатин.
Крім того, існує досить багато схем, які включають в себе наступні види хіміпрепаратов:
- Кальцію фолінат;
- етопозид;
- капецитабін;
- Вінорельбін.
Ефективність хіміотерапевтичного лікування хворих на поширений рак шлунка залишається на низькому рівні, в більшості випадків відзначається часткова і нетривала ремісія пухлинного процесу.
Давайте розглянемо лікування раку шлунка в залежності від стадії захворювання:
Стадії - 0, Іа.
Хірургічне лікування:
- дистальная резекція шлунка;
- гастректомія;
- проксимальная резекція
- лімфодіссекція в обсязі D1
Стадії Іб, IIа, IIб, IIIa, ІІІб.
Хірургічне лікування:
- дистальная резекція шлунка,
- гастректомія.
- лімфодіссекція в обсязі D 2.
стадія IV
Стандарт: різні варіанти хіміотерапії
рецидив
- паліативні оперативні втручання;
- ендоскопічна реканализация (діатермокоагуляції пухлини, стентування);
- Паліативна хіміотерапія (індивідуалізовано).
Лікувальна тактика у хворих з рецидивом раку шлунка визначається поширеністю пухлинного процесу. Залежно від ситуації виконується радикальне або паліативне хірургічне лікування. Можливе застосування комбінованих методів лікування з використанням різних режимів і схем іонізуючого випромінювання, хіміотерапії.
Прогноз раку шлунка
Доведено, прогноз набагато сприятливішими на ранніх стадіях. На 0 і I стадіях виживаність становить близько 80- 90%. На більш пізніх стадіях все істотно змінюється і багато в чому залежить від типу пухлини, наявності метастазів, загального стану людини і т.д. Що стосується 4-ої стадії, то такі пацієнти виживають приблизно в 7% випадків. Однак це можливо лише при повному хірургічному видаленні пухлини з подальшим проходженням курсів ПХТ.
Незважаючи на успіхи сучасної медицини в області онкології, рак шлунка до сих пір залишається однією з найбільш небезпечних онкопатологій. Це пояснюється високим ризиком виникнення рецидивів захворювання. Причому вони дуже погано піддаються лікуванню, саме тому в більшості випадків потрібне проведення повторної операції.
Крім того, рак шлунка характеризується агресивним перебігом і наявністю великої кількості метастазів, що локалізуються в печінці і очеревині (так звані "імплантаційні метастази"), А також в лімфатичних вузлах черевної порожнини.
Метастази - це відсівання основної пухлини, які мають аналогічну структуру і здатні безконтрольно рости, порушуючи функціонування тих органів, в які вони потрапили по крово- або лімфотоку.
Варто зазначити, що у хворих, яким не була проведена радикальна резекція, прогноз завжди вкрай несприятливий. Як правило, виживаність таких пацієнтів коливається від 4 до 11 місяців.
Профілактика раку шлунка
Профілактика раку шлунка повинна займати важливе місце в житті кожної людини, тому що це значно знижує ризик зіткнутися з такою неприємною (а іноді навіть летальним) захворюванням.
Вона містить в собі:
- Попередження розвитку хронічних захворювань шлунково-кишкового тракту. Для цього потрібно дотримуватися загальні санітарно-гігієнічні норми, правильно харчуватися і максимально можливо захистити себе від будь-якого роду стресових ситуацій;
- Своєчасне виявлення і лікування передракових захворювань, таких як перніціозна анемія, хронічна виразка дванадцятипалої кишки та інших;
- Виняток шкідливих факторів навколишнього середовища. Наприклад, автомобільних вихлопних газів, промислових відходів і т.д.
- Варто уникати надмірного вживання в їжу нітратів, нітритів, які у великій кількості містяться в тепличних рослинах (помідорах, огірках) і копченині.
- Чи не зловживати різними медикаментозними засобами при лікуванні легких простудних, інфекційних та інших захворювань;
- Вживати якомога більше свіжих і чистих фруктів і овочів. Вони багаті вітамінами, макро- і мікроелементами, за рахунок чого збалансують раціон харчування і служать відмінним джерелом антиоксидантів;
- І, звичайно ж, привчіть себе до щоденних вечірніх прогулянок і частим занять фізичною культурою. Також корисні і гартують процедури. Так ви зможете зміцнити свій імунітет, отримати заряд бадьорості і придбати додаткові життєві сили.
