Хронічна дихальна недостатність

хронічна дихальна недостатність (ХДН) - симптомокомплекс, обумовлений неможливістю системи дихання забезпечувати адекватне співвідношення газів артеріальної крові. Характеризується поступовим розвитком на тлі прогресування основного захворювання. При загостреннях причинно значущою патології може набувати ознак гострої дихальної недостатності. За орієнтовними даними, число людей, що страждають хронічною дихальною недостатністю і вимагають проведення тривалої оксигенотерапії або домашньої вентиляції легенів, в економічно розвинених країнах становить 0,08-0,1%. Для ХДН характерні наступні особливості: розвиток протягом декількох місяців або років-поступовий початок і прогресуючий перебіг. Рішення клінічних питань, пов`язаних з хронічною дихальною недостатністю, знаходиться, головним чином, в компетенції пульмонології та реаніматології.

причини ХДН

Найбільш частими причинними факторами, які зумовлюють виникнення хронічної дихальної недостатності, служать бронхолегеневі захворювання. До них відносяться обструктивного апное сну, бронхіоліти, бронхіт курця та інші форми хронічного бронхіту, бронхоектатична хвороба, бронхіальна астма, ХОЗЛ, інтерстиціальні хвороби легенів, туберкульоз, муковісцидоз, емфізема, пневмосклероз та ін. Ознаками дихальної недостатності на пізніх стадіях супроводжується легенева гіпертензія.

До ХДН можуть призводити захворювання грудної клітки, що обмежують глибину вдиху (кифосколиоз, фіброторакс, наслідки торакопластікі, ожиріння та ін.). Крім усього іншого, хронічна дихальна недостатність може бути наслідком ураження нейром`язового апарату при м`язової дистрофії Дюшенна, БАС, полиомиелите, паралічі діафрагми, спинномозкових травмах. У число можливих причин ХДН також входять анемія, вроджені вади серця, гіпотиреоз, неповне відновлення після епізоду ОДН.

Таким чином, основними патофизиологическими механізмами формування хронічної дихальної недостатності виступають альвеолярна гіповентиляція, вентиляційно-перфузійні дисбаланс, порушення дифузії газів через альвеолярно-капілярну мембрану. Наслідком цих процесів є розвиток гіперкапнії і гіпоксемії, у відповідь на які організм запускає ряд компенсаторних реакцій, покликаних забезпечити транспорт О2 до тканин. З боку серцево-судинної системи відзначається тахікардія і збільшення серцевого викиду. У відповідь на альвеолярну гіпоксію виникає легенева вазоконстрикція, що супроводжується покращенням вентиляційно-перфузійних відносин. У крові розвивається еритроцитоз, що підвищує кисневу ємність крові. Однак поряд з позитивними ефектами, компенсаторні механізми грають і негативну роль. Всі перераховані пристосувальні реакції з часом призводять до формування легеневої гіпертензії, легеневого серця і серцевої недостатності.

Класифікація ХДН

З урахуванням відмінностей патогенезу розрізняють ХДН двох типів: гіпоксеміческіе (легеневу, паренхіматозну, ДН I типу) і гіперкапніческой (вентиляційну, ДН II типу). Критеріями ДН I типу служать гіпоксемія в поєднанні з гіпо-або нормокапнію. Даний вид хронічної дихальної недостатності формується на тлі захворювань, що супроводжуються ураженням легеневої паренхіми (альвеолитов, пневмокониозов, саркоїдозу легенів та ін.). ДН II типу характеризується гиперкапнией і гипоксемией (остання добре піддається оксигенотерапии). Причинами вентиляційної дихальної недостатності можуть виступати ХОЗЛ, ураження дихальних м`язів, зниження активності дихального центру і ін.

За типом порушення зовнішнього дихання хронічна дихальна недостатність класифікується на обструктивну, рестриктивную і змішану. При обструктивної формі має місце зниження індексу Тиффно, потокових значень, збільшення бронхіального опору і легеневих обсягів. Для рестриктивно синдрому характерно зниження ЖЁЛlt; 80% і легеневих обсягів при нормальному індексі Тиффно. При комбінації обструктивних і рестриктивних порушень говорять про змішану форму ДН.

Ступінь тяжкості хронічної дихальної недостатності оцінюється, виходячи з газометріческіх показників:

ХДН I ст. - РаСО2 lt; 50 мм рт.ст., РаО2 gt; 70 мм рт.ст.

ХДН II ст. - РаСО2 50-70 мм рт.ст.- РаО2 70-50 мм рт.ст.

ХДН III ст. - РаСО2 gt; 70 мм рт.ст., РаО2 lt; 50 мм рт.ст.

Гіперкапніческая кома настає при підвищенні РаСО2 до 90-130 мм рт.ст., гіпокапніческіе кома - при зниженні РаО2 до 39-30 рт.ст.

симптоми ХДН

Клінічний перебіг хронічної дихальної недостатності залежить від основної патології, типу і тяжкості ДН. Найбільш типовими її проявами служать диспное, ефекти гіпоксемії / гіперкапнії і дисфункція дихальних м`язів.

Самим раннім і універсальним симптомом ХДН виступає диспное, або задишка. Суб`єктивно це сприймається хворими як відчуття браку повітря, дискомфорт при диханні, необхідність здійснювати дихальне зусилля і ін. При обструктивної ДН задишка носить експіраторний характер (утруднений видих), при рестриктивной - струс (утруднений вдих). Задишка при фізичних зусиллях довгі роки може служити єдиною ознакою хронічної дихальної недостатності.

Основною клінічною ознакою, що вказує на гіпоксемію, є ціаноз. Його виразність і поширеність свідчить про тяжкості хронічної дихальної недостатності. Так, якщо в субкомпенсированной стадії у хворих відзначається тільки ціаноз губ і нігтьових лож, то в стадії декомпенсації він приймає поширений, а в термінальній стадії - генералізований характер. Гемодинамічні зміни при гіпоксемії включають тахікардію, артеріальну гіпотонію. При зниженні РаО2 до 30 мм рт. ст. виникають синкопальні епізоди.

Гіперкапнія при хронічній дихальній недостатності супроводжується збільшенням ЧСС, порушеннями діяльності ЦНС (нічний безсонням і денною сонливістю, головним болем). Ознаками дисфункції дихальної мускулатури виступають зміна ЧД і дихального патерну. У більшості випадків хронічна дихальна недостатність супроводжується почастішанням дихання (тахіпное). Зниження ЧД до 12 в хв. і менш служить грізним передвісником, що вказує на можливість зупинки дихання. До зміненим стереотипам дихання відносяться залучення додаткових груп м`язів, в нормі не задіяних в диханні (роздування крил носа, напруга м`язів шиї, участь в видиху черевних м`язів), парадоксальне дихання, торакоабдоминальном асинхрония.

Клінічна класифікація дихальної недостатності передбачає виділення чотирьох її стадій.

I (початкова) - носить прихований перебіг, маскуючись симптомами основного захворювання. Відчуття нестачі духи і почастішання дихання виникають при фізичних зусиллях.

II (субкомпенсированная) - задишка виникає в стані спокою, хворий постійно скаржиться на брак повітря, відчуває почуття неспокою і тривоги. В акті дихання задіяна додаткова мускулатура, має місце ціаноз губ і кінчиків пальців.

III (декомпенсована) - задишка різко виражена і змушує хворого приймати вимушене положення. У диханні бере участь допоміжна мускулатура, відзначається поширений ціаноз, психомоторне збудження.

IV (термінальна) - характеризується пригніченням свідомості, розлитим ціанозом, поверхневим аритмічним диханням, брадикардией, артеріальноюгіпотензією, олігоануріей. Може переходити в гіпоксеміческіе або гіперкапніческой кому.

діагностика ХДН

Алгоритм обстеження пацієнтів з хронічною дихальною недостатністю передбачає оцінку фізикального статусу, дослідження лабораторних показників крові та респіраторної механіки. У всіх випадках хворі повинні бути оглянуті пульмонологом (при необхідності іншими фахівцями: терапевтом, кардіологом, неврологом і т. Д.) На предмет виявлення основного захворювання. Для оцінки змін в легеневій тканині проводиться рентгенографія легенів.

Аналіз газового складу крові дозволяє оцінити ступінь ХДН на підставі найважливіших показників: РаО2 РаСО2, рН і рівня бікарбонатів. Велику роль відіграє динамічне дослідження газів артеріальної крові, причому не тільки в денний час, а й вночі. Для неінвазивного вимірювання насичення артеріальної крові киснем (SpO2) використовується пульсоксиметр.

З метою оцінки тяжкості та типу ХДН, моніторингу стану хворого проводяться тести ФЗД (вимір ЖЁЛ, ПОС форсованого видиху, індекс Тиффно, МОД і ін.). Щоб оцінити функцію дихальних м`язів, проводиться вимірювання инспираторного і експіраторного тиску в порожнині рота. Додаткові характеристики можуть бути отримані при проведенні полісомнографії.

лікування ХДН

Терапія хронічної дихальної недостатності включає одночасну роботу в декількох напрямках. Одне з них - це корекція причинно значущих чинників, т. Е. Вплив на первинне захворювання. В амбулаторних умовах лікування призначає і контролює профільний фахівець (пульмонолог, фтизіатр, профпатолог, терапевт). Госпіталізація пацієнтів з хронічною дихальною недостатністю проводиться тільки в разі загострення основної патології або при декомпенсації ДН. Адекватна етіотропна терапія може тривалий час стримувати прогресування ХДН і навіть призводити до зменшення її вираженості.

Оскільки в основі хронічної дихальної недостатності часто лежить бронхообструкція, широко застосовуються бронхолітики (теофілін, сальбутамол, фенотерол), мукорегулятори (амброксол, ацетилцистеїн). З обережністю слід ставитися до призначення таким хворим снодійних та седативних препаратів, оскільки вони можуть знижувати активність дихального центру. Робота в напрямку дихальної реабілітації передбачає заняття лікувальною фізкультурою з включенням дихальних вправ, вібраційний і перкуторний масаж грудної клітини, галотерапию, фізіотерапію.

Хронічна дихальна недостатність, що супроводжується стійкою гипоксемией, є підставою для застосування тривалої кисневої терапії (ДКТ). Процедура передбачає інгаляцію газової суміші, що містить до 95% кисню протягом 15-18 і більше годин на добу. Тривалість курсу кислородотерапии визначається на підставі показників сатурації крові і парціального тиску кисню. ДКТ дозволяє підвищити ефективність фармакотерапії і фізичну працездатність пацієнтів, зменшити число госпіталізацій, збільшити тривалість життя пацієнтів з ХДН на 5-10 років. ДКТ може проводитися навіть в домашніх умовах за допомогою портативних джерел кисню.

СИПАП-терапія (ШВЛ постійним позитивним тиском) знаходить застосування для терапії хворих з хронічною дихальною недостатністю, викликаною трахеомаляція, синдромом сонних апное, оскільки запобігає спадання дихальних шляхів. Хворі з наростаючою гиперкапнией потребують проведення тривалої домашньої вентиляції легенів (ДВЛ), яка може бути як неінвазивної (масочний), так і інвазивної (через трахеостому). При ХДН, зумовленої ХОЗЛ, муковісцидоз легенів, інтерстиціальним легеневим фіброзом і ін., вирішується питання про доцільність трансплантації легенів.

Довгостроковий прогноз при хронічній дихальній недостатності незадовільний. При зниженні РаО2 до 60 мм рт. ст. виживаність пацієнтів становить близько 3-х років. Своєчасна і раціональна терапія ХДН може поліпшити прогноз. Профілактична робота зводиться до попередження та недопущення ускладненого перебігу первинних захворювань.