Серцево-легенева недостатність

Серцево-легенева недостатність - клінічний синдром, в основі якого лежить легенева гіпертензія, гіпертрофія або дилатація правого шлуночка з явищами недостатності кровообращения. Розвивається при патології бронхолегеневої системи, легеневих судин і торакодіафрагмального області. У пульмонології серцево-легеневу недостатність, іноді позначають терміном "легеневе серце" (ЛЗ), однак ці поняття не є тотожними. Під серцево-легеневою недостатністю слід розуміти лише декомпенсована фазу легеневого серця (III стадію легеневої гіпертензії). I стадія (доклінічна) і II стадія (стабільна) легеневої гіпертензії протікають без ознак правошлуночкової недостатності, тому розцінюються як компенсований легеневе серце.

Причини серцево-легеневої недостатності

В основі формування серцево-легеневої недостатності лежить стійка легенева гіпертензія, на певному етапі викликає зрив компенсаторних механізмів, в результаті чого гіпертрофований правий шлуночок перестає справлятися з перекачуванням надходить в нього венозної крові. Правожелудочковая дисфункція може бути спричинена трьома групами причин: бронхолегеневі, васкулярними, торакодіафрагмального.

Перша група причин включає більше 20 відомих нозологій, на її частку припадає 80% всіх випадків легеневого серця. Найбільш часті серед них - це захворювання, що порушують воздухонаполненнимі альвеол: обструктивний бронхіт, БЕБ, бронхіальна астма, крупозна пневмонія, фіброзуючий альвеоліт, туберкульоз легенів, пневмоконіози, пневмосклероз, саркоїдоз Бека, муковісцидоз, полікістоз легенів. Розвиток серцево-легеневої недостатності бронхолегеневого генезу можливо при коллагенозах (системний червоний вовчак, системної склеродермії, дерматомиозите та ін.). У деяких випадках причиною декомпенсації легеневого серця виступають великі резекції легені.

Друга група факторів впливає на поразку легеневого судинного русла. У більшості випадків формування серцево-легеневої недостатності передує ТЕЛА, здавлення легеневих вен і легеневої артерії пухлинними утвореннями, легеневі васкуліти, серповидно-клітинна анемія.

До третьої групи причин належать стани, що супроводжуються обмеженням рухливості грудної клітки і діафрагми. У їх числі - різноманітні деформації грудної клітини і викривлення хребта (кіфоз, кифосколиоз), Масивні плеврити, множинні переломи ребер, анкілозуючий спондилоартрит, синдром Піквіка (з-м ожиріння-гіповентиляції). Порушення рухливості діафрагми характерні для хронічних нервово-м`язових захворювань (міастенії, поліомієліту), ботулізму, парезу і паралічу діафрагми. Захворювання другої і третьої груп сумарно стають причиною легеневого серця в 20% випадків.

Класифікація серцево-легеневої недостатності

Серцево-легенева недостатність може носити гострий, підгострий і хронічний перебіг. Так, гостре легеневе серце завжди має декомпенсований характер, підгострий і хронічний - може протікати як з наявністю правошлуночкової недостатності, так і без неї.

Розвиток гострої серцево-легеневої недостатності зазвичай відбувається на тлі масивної тромбоемболії легеневої артерії, клапанного пневмотораксу, емфіземи середостіння, астматичного статусу. Гостре ЛЗ формується протягом декількох годин внаслідок різкого і раптового збільшення тиску в легеневої артерії, супроводжується розширенням порожнини (дилатацией) правого шлуночка, витончення його стінок. Подострая і хронічна форма характерні для інших васкулярних, бронхолегеневих і торакодіафрагмального поразок. У цих випадках хронічне ЛЗ розвивається протягом декількох місяців і навіть років і супроводжується вираженою гіпертрофією міокарда правого шлуночка.

Серцево-легенева недостатність може протікати в різних клінічних типах: по респіраторному, церебральному, ангінозній, абдоминальному, колаптоїдний варіанту з переважанням тих чи інших симптомів.

У клініці респіраторної форми декомпенсованого ЛЗ переважають задишка, епізоди задухи, кашель, хрипи, ціаноз. При церебральному варіант на перший план виходять ознаки енцефалопатії: збудливість, агресивність, ейфорія, іноді - психози або, навпаки, - сонливість, млявість, апатія. можуть турбувати запаморочення і наполегливі головні болю-у важких випадках виникають непритомність, судоми, зниження інтелекту. Ангінозний тип серцево-легеневої недостатності нагадує клініку грудної жаби з характерними сильними болями в області серця без іррадіації і задухою. Абдомінальний варіант декомпенсованого ЛЗ протікає з болями в епігастрії, нудотою і блювотою, іноді - розвитком виразки шлунка, зумовленими гіпоксією органів шлунково-кишкового тракту. Для колаптоїдний варіанти типові минущі епізоди артеріальної гіпотонії, супроводжуються різкою слабкістю, блідістю, профузним потовиділенням, похолоданням кінцівок, тахікардією і ниткоподібним пульсом.

Симптоми серцево-легеневої недостатності

Гостра серцево-легенева недостатність характеризується раптовим початком і різким погіршенням стану хворого буквально за кілька хвилин або годин. Виникають болі в області серця, які супроводжуються задишкою, відчуттям задухи і страхом смерті. Характерний ціаноз, артеріальна гіпотонія. Перераховані симптоми посилюються в положенні стоячи або сидячи, що пов`язано зі зменшенням припливу крові до правій половині серця. Смерть може наступити в лічені хвилини від фібриляціїшлуночків і зупинки серця.

В інших випадках картина гострої серцево-легеневої недостатності може розгортатися не настільки бурхливо. До задишки приєднуються болі в грудях, пов`язані з диханням, кровохаркання, тахікардія. При прогресуючої правошлуночкової недостатності виникають виражені болі в правому підребер`ї, обумовлені збільшенням печінки і розтягуванням її фіброзної капсули. Внаслідок підвищення центрального венозного тиску з`являється набухання шийних вен.

Хронічна серцево-легенева недостатність розвивається поволі і є відображенням застою крові в системі вен великого кола кровообігу. Знижується толерантність до фізичного навантаження, задишка носить постійний характер. Звертає увагу синюшність носогубного трикутника, кінчика носа, підборіддя, вух, кінчиків пальців. Виникають напади болів (легенева "грудна жаба"), Що не купіруються прийомом нітрогліцерину, але дедалі менші після введення еуфіліну.

Хворі з хронічною серцево-легеневою недостатністю відзначають втому, швидку стомлюваність, сонливість. При фізичному навантаженні можуть виникати непритомність. На декомпенсацию хронічного ЛС також вказують тяжкість і біль у правому підребер`ї, ніктурія, периферичні набряки. У пізніх стадіях виявляється набряки, гідроторакс, асцит, серцева кахексія.

Діагностика серцево-легеневої недостатності

Діагностичний пошук при розвитку серцево-легеневої недостатності спрямований на виявлення основного захворювання, а також оцінку ступеня декомпенсації. Для правильної інтерпретації фізикальних та інструментальних даних хворий потребує огляду пульмонолога і кардіолога. При об`єктивному обстеженні у хворих з серцево-легеневою недостатністю відзначається бочкоподібна деформація грудної клітки, гепатомегалия, пастозність стоп і гомілок. При пальпації прекардіальной області визначається серцевий поштовх, при перкусії - розширення меж відносної тупості серця. Характерно зниження артеріального тиску, частий аритмічний пульс. Аускультативні дані характеризуються приглушенням тонів серця, акцентом II тону над легеневою артерією, розщепленням або роздвоєнням II тони, появою патологічних III та IV тонів, систолічним шумом, що вказує на трікуспідальную недостаточность.

Найбільш цінними лабораторними критеріями серцево-легеневої недостатності є показники газового складу крові: зниження р02, підвищення РС02, респіраторний ацидоз. Рентгенографія органів грудної клітини дозволяє виявити не тільки ураження легень, але також ознаки кардиомегалии і легеневої гіпертензії. Ангіопульмонографія і вентиляційно-перфузійні сцинтиграфія легких показані при підозрі на ТЕЛА.

Дослідження ФЗД при серцево-легеневої недостатності застосовується для оцінки характеру і вираженості порушень вентиляції, виявлення бронхоспазму. Електрокардіогарфія при гострому ЛЗ дозволяє достовірно визначить ознаки перевантаження правих відділів серця, а при хронічному ЛЗ - виявити прямі і непрямі маркери гіпертрофії правого шлуночка.

ЕхоКГ служить основним неінвазивним методом, що дозволяє оцінити внутрішньосерцеву гемодинаміку, визначити розміри порожнин серця і стінки правого шлуночка, встановити ступінь легеневої гіпертензії. В окремих випадках, при неможливості встановити факт підвищеного тиску в легеневій артерії, вдаються до катетеризації правих відділів серця. Іноді для верифікації генеза серцево-легеневої недостатності проводиться трансбронхиальная або трансторакальная біопсія легень.

Декомпенсацию ЛЗ слід диференціювати з пороками серця, кардиосклерозом, дилатаційною кардіоміопатією і інший кардіологічної патологією.

Лікування серцево-легеневої недостатності

Терапія гострої серцево-легеневої недостатності, обумовленої ТЕЛА, здійснюється в умовах ВРІТ. Найважливішими складовими лікування служать кисень, купірування больового нападу, проведення тромболітичної терапії (урокіназа, стрептокіназа, тканинний активатор плазміногену), антикоагулянтной (гепарин, варфарин) та антиагрегантної терапії (пентоксифілін). У деяких випадках показана хірургічна тактика - тромбоемболектомія з легеневої артерії.

При серцево-легеневої недостатності, що розвилася на тлі бронхолегеневої патології, принципи терапії визначаються основним захворюванням. Так, в разі ХОЗЛ і бронхіальної астми застосовуються бронхолитические, муколітичні, відхаркувальні засоби-при туберкульозі легенів - специфічні протитуберкульозні антібіотікі- при інтерстиціальних хворобах легенів - глюкокортикоїди, цитостатики, інтерферон і т. д.

На всіх етапах терапії серцево-легеневої недостатності здійснюються інгаляції кисню. З метою зниження легеневого судинного опору і тиску в легеневій артерії використовуються вазодилататори (теофілін, антагоністи кальцію, нітрати, інгібітори АПФ). Пацієнтам з набряклим синдромом призначаються діуретики під контролем водно-електролітного рівноваги і КЩС. Питання про доцільність призначення серцевих глікозидів при серцево-легеневої недостатності залишається спірним. Як паліативна заходи використовуються повторні кровопускання, на якийсь час поліпшують стан хворого.

Хворим з рефрактерної до консервативного лікування легеневою гіпертензією можуть виконуватися оперативні втручання: балонна передсердна септостомія, симпатектомія, редукція легеневої тканини, трансплантація легень або комплексу "серце-легені".

Прогноз і профілактика серцево-легеневої недостатності

Прогноз при розвитку серцево-легеневої недостатності дуже серйозний. Гостре легеневе серце становить безпосередню загрозу життю хворого. Хронічна серцево-легенева недостатність носить прогресуючий характер. Тривалість життя пацієнтів з хронічним ЛЗ в стадії декомпенсації не перевищує 2,5-5 років. Після трансплантації легенів 3-річна виживаність становить 55-60%.

Первинна профілактика серцево-легеневої недостатності полягає в своєчасному розпізнаванні і лікуванні причинних захворювань, відмову від куріння, виключення факторів ризику, що сприяють загостренню ХНЗЛ.