Бактеріальна пневмонія

бактеріальна пневмонія - гострий інфекційно-запальний процес в легеневій тканині, що викликається патогенної мікробної флорою і характеризується розвитком гарячкового, інтоксикаційного синдромів та дихальної недостатності. Серед інших етіологічних форм запалення легенів (вірусних, паразитарних, грибкових та ін.) бактеріальні пневмонії впевнено утримують перше місце. Щорічно бактеріальною пневмонією захворює близько 1000 чоловік на 100 тис. Населення. Найбільш вразливий контингент - діти молодше 5 років і літні люди після 75 років. У пульмонології проблема бактеріальної пневмонії акцентує на собі увагу в зв`язку з неухильним зростанням числа випадків ускладненого перебігу та рівня летальності.

Класифікація бактеріальної пневмонії

За клінічним перебігом виділяють очаговую (Бронхопневмонию) і часткову (Лобарну, крупозную) бактеріальну пневмонію. При осередкової формі запальні зміни зачіпають окремі ділянки легеневої тканини і прилеглі до них бронхі- при частковій - паренхиму цілої частки легені. Найчастіше вражаються нижні відділи легень.

Може мати місце одностороння і двостороння бактеріальна пневмонія, при одночасному ураженні плеври розвивається плевропневмонія.

Класифікація нозологічних форм захворювання базується на видах інфекційних збудників, відповідно до яких розрізняють пневмококові, стафілококові, стрептококові, менінгококової пневмонії, а також пневмонії, викликані гемофільної палички, клебсиеллой, кишковою паличкою, синьогнійної палички, легионелла та ін.

За клініко-патогенетичним критеріям бактеріальна пневмонія може носити характер позалікарняної (амбулаторної) або нозокоміальної (госпітальної, внутрішньолікарняної) Інфекції з розвитком симптомів через 48-72 години після приміщення пацієнта в стаціонар. Бактеріальна пневмонія може мати легкий, середньої ступені, важке і затяжного перебігу.

Причини бактеріальної пневмонії

Бактеріальна пневмонія розвивається при ураженні легенів грампозитивними і грамнегативними бактеріями, багато з яких можуть бути присутніми в нормальній мікрофлорі верхніх дихальних шляхів. Спектр збудників бактеріальної пневмонії визначається формою захворювання. Позалікарняна форма найчастіше викликається пневмококами, гемофільної палички. Внутрішньолікарняна бактеріальна пневмонія зазвичай ініціюється мультирезистентними штамами золотистого стафілокока, синьогнійної палички, палички Фридлендера, ентеробактерій, гемофільної палички, анаеробів. Збудниками вентилятор-асоційованої пневмонії, що виникає при використанні ШВЛ, на ранніх термінах (48-96 год) є мешканці мікрофлори ротової порожнини, на пізніх (gt; 96 годин) - внутрішньолікарняні штами.

При інших бактеріальних захворюваннях (сибірку, гонореї, сальмонельозі, туляремії, черевний тиф, кашлюку) Збудниками пневмонії можуть служити представники специфічної мікрофлори. При иммунодефицитном стані бактеріальними агентами часто виступають пневмококи, легионелла і гемофільна паличка.

Патогенні мікроорганізми можуть проникати в легеневу тканину прямим, повітряно-крапельним і гематогенним шляхом. У пацієнтів з неврологічною симптоматикою і порушенням свідомості часто спостерігається аспірація секрету ротової порожнини і носоглотки, контаміновані бактеріями. Гематогенна диссеминация збудника бактеріальної пневмонії відбувається з потоком крові з позалегеневого вогнища (при інфекційний ендокардит, заковтувальному абсцессе). Інфекція може проникати в легені при пораненнях грудної клітки, інтубації трахеї, з навколишніх тканин при прориві постдіафрагмального абсцесу і т. д.

У патогенезі бактеріальної пневмонії визначальним є не тільки вірулентність і механізм проникнення збудника, але і рівень місцевого і загального імунітету. До розвитку бактеріальної пневмонії привертають ГРВІ, куріння, вживання алкоголю, часті стреси, перевтома, гіповітаміноз, похилий вік, забруднення повітря. Зниження імунного захисту відбувається при супутньої патології: застійної серцевої недостатності, вроджених пороках бронхолегеневої системи, ХОЗЛ, хронічної ЛОР-інфекції, імунодефіцит, важко і тривало протікаючих захворюваннях-внаслідок хірургічного втручання і тривалої іммобілізації.

Бактеріальної пневмонії властиво ураження дихальних шляхів з великим запальним інфільтратом паренхіми легких- синдромом подразнення плеври і плевральним випотом. Можливе утворення вогнищ некрозу легеневої тканини з формуванням порожнини, що ускладнюється некротической пневмонією і абсцесом легкого.

Симптоми бактеріальної пневмонії

Клінічні прояви і тяжкість перебігу бактеріальної пневмонії визначаються типом збудника, об`ємом поразки, віком і станом здоров`я пацієнта.

При типовому варіанті бактеріальної пневмонії виникає раптова ремітуючим лихоманка, кашель продуктивного характеру з слизисто-гнійної або рожевого виду мокротою, іноді плевральні болю в грудній клітці. Хворих турбує сильна слабкість, різке нездужання, головний біль, задишка, біль у м`язах і артралгія, втрата апетиту. нерідко виявляється синусова тахікардія, аритмія, артеріальна гіпотонія. Можуть розвиватися ознаки дихальної, серцевої і ниркової недостатності.

для стафілококової пневмонії характерно бурхливий початок, стрибок температури до 40 ° С з рецидивуючими ознобами, загальний важкий стан, пов`язаний з деструкцією легень, появою вогнищ некрозу, порожнин, абсцедированием легеневої тканини. Фридлендеровская пневмонія нагадує крупозне запалення легенів, має затяжний перебіг і супроводжується лихоманкою (39-40 ° С), наполегливим кашлем, виділенням в`язкої бурою мокротиння з неприємним запахом, загальною інтоксикацією, швидким розвитком великих некрозів легеневої тканини, одиночних абсцесів, плевриту, інфаркту легкого, септичних ускладнень. Важко протікає пневмонія, викликана синьогнійної палички, характеризується високим рівнем летальності. при пневмококової пневмонії некроз і абсцедирование розвиваються рідко.

Атипові форми бактеріальної пневмонії виникають при інфікуванні легких анаеробами порожнини рота, легіонелли. Їх особливістю є поступовий розвиток симптоматики, домінування позалегеневих проявів. Наприклад, легионеллезная пневмонія супроводжується неврологічними проявами, дисфункцією печінки, діареєю. У літніх осіб бактеріальна пневмонія відрізняється затяжним перебігом з тривалим субфебрилитетом, помітним погіршенням самопочуття, вираженою задишкою, загостренням супутніх захворювань, дисфункцією ЦНС.

Ускладненнями бактеріальної пневмонії можуть стати гнійні процеси в легенях (абсцес, гангрена легкого), емпієма плеври, гнійний плеврит, респіраторний дистрес-синдром, міокардит, гломерулонефрит, менінгіт, інфекційно-токсичний шок, сепсис.

Діагностика бактеріальної пневмонії

При огляді хворого бактеріальною пневмонією відзначається блідість, ціаноз, важке подих- при пальпації - посилення голосового тремтіння з боку пораженія- при перкусії - вкорочення і притуплення легеневого звуку-приаускультації - посилення бронхофонии, жорстке або бронхіальне дихання, вологі хрипи і шум тертя плеври . Синдром запалення при бактеріальної пневмонії підтверджується лейкоцитозом із зсувом формули вліво, лимфопенией, помірним або значним підвищенням ШОЕ, появою С-реактивного білка.

Рентгенографія легенів в прямій і бічній проекціях визначає наявність, локалізацію та протяжність ділянок запалення і деструкції легеневої тканини, наявність плеврального випоту. Встановити потенційного збудника бактеріальної пневмонії допомагає мікроскопія, а також культуральний посів мокротиння і промивних вод бронхів.

При задишці і хронічної легеневої патології вивчається ФДВ, при важкому ускладненому перебігу бактеріальної пневмонії досліджується газовий склад артеріальної крові для оцінки рівня гіпоксемії і гіперкапнії, насичення Hb киснем. Додатково проводиться посів крові на стерильність, аналіз плеврального випоту, ІФА.

Спіральна КТ і МРТ легень застосовуються при диференціації діагнозу. При діагностиці бактеріальної пневмонії потрібно виключити інфільтративний туберкульоз, рак легені, інфаркт легкого, еозинофільний інфільтрат, застійну серцеву недостатність, ателектаз легкого.

Лікування бактеріальної пневмонії

Лікування бактеріальної пневмонії в залежності від ступеня тяжкості проводиться амбулаторно або в умовах стаціонару, при необхідності у відділенні ІТ. У гарячковий період рекомендований постільний режим, рясне пиття, легко засвоюється повноцінне харчування.

Етіотропна протимікробна терапія призначається емпірично з корекцією після ідентифікації збудника і отримання антибіотикограми. При бактеріальної пневмонії застосовуються амінопеніцилінів, макроліди, цефалоспорини у вигляді монотерапії або поєднання кількох антимікробних препаратів. При легкій пневмонії призначаються пероральні і внутрішньом`язові форми препаратів, при важкому перебігу доцільно їх внутрішньовенне введеніе- тривалість лікування становить 10-14 днів. При пневмонії, викликаної стафілококами, ентеробактеріями і легионелла необхідний більш тривалий курс антибіотикотерапії, що становить 14-21 день. при аспіраційної і госпітальної бактеріальної пневмонії додатково використовуються фторхінолони, карбапенеми, комбінації з аміноглікозидами, лінкозамідами і метронідазолом.

В ускладнених випадках проводиться дезінтоксикаційна і імунотерапія, корекція мікроциркуляторних порушень і диспротеинемии, киснева терапія. Можуть призначатися жарознижуючі засоби, анальгетики, глюкокортикоїди, серцеві препарати. Хворим з бронхообструктивним патологією показана аерозольтерапія з бронхо-і муколитическими засобами. При абсцедировании проводиться санаційна бронхоскопія з використанням розчинів антисептиків, антибіотиків, муколітиків. Рекомендуються дихальні вправи, масаж, фізіопроцедури. Показано спостереження терапевта і пульмонолога, санаторно-курортне лікування.

Прогноз бактеріальної пневмонії обумовлений тяжкістю процесу, адекватністю антибіотикотерапії. Летальність при бактеріальної пневмонії досягає 9% (при нозокомиальной формі - 20%, у літніх пацієнтів - 30%, в ускладнених випадках - до 50%).