Синдром мендельсона

Синдром Мендельсона (аспіраційний пневмоніт, кислотно-аспіраційний синдром) - гостре пошкодження легенів неінфекційної природи, пов`язане з потраплянням кислого вмісту шлунка в нижні дихальні шляхи. Вперше дане стан в 1946 р описав С.Л. Мендельсон як найбільш важке ускладнення акушерської анестезіології, що характеризується високою летальністю (більше 50-60%). Однак у зв`язку з повсюдним використанням загальної анестезії, дане ятрогенное ускладнення може зустрічатися і у інших категорій хірургічних хворих. На сьогоднішній день питання профілактики і лікування синдрому Мендельсона як і раніше актуальні для пульмонології, акушерства, анестезіології та реаніматології.

Причини синдрому Мендельсона

Єдино можливою причиною синдрому Мендельсона є аспірація вмісту шлунка, шкідливу дію якого пов`язано з високою кислотністю хімусу. Агресивний субстрат призводить до сильного хімічного опіку і набряку слизової дихальних шляхів, швидкого руйнування епітелію бронхіол і альвеол і пропотеванию транссудата в альвеоли. Це супроводжується розвитком некардіогенного набряку легенів і респіраторного дистрес-синдрому (Гипоксемической форми дихальної недостатності).

У деяких випадках разом з шлунковим соком в дихальні шляхи можуть потрапляти частинки неперетравленої їжі, що викликають механічну закупорку бронхів середнього калібру (асфіктичному форма дихальної недостатності). В обох випадках в кінцевому підсумку розвивається бронхіальна обструкція.

Для виникнення клініки синдрому Мендельсона досить потрапляння в респіраторний шляху навіть невеликого обсягу (20-30 мл) шлункового соку з низьким рН. Найважчі ушкодження відзначаються при аспірації великої кількості кислого вмісту (gt; 0,4 мл / кг), що має рН lt; 2,5. Є дані, що аспіраційний пневмоніт також може розвинутися під впливом шлункових ферментів і жовчі, мають рН gt; 5.

Факторами, що призводять до аспірації або регургітації вмісту шлунка і розвитку синдрому Мендельсона, виступають порушення свідомості, зумовлені загальним наркозом, алкогольним або наркотичним сп`янінням, дією седативних препаратів, ЧМТ, комою. Найчастіше синдром Мендельсона виникає як ускладнення екстрених хірургічних втручань (частіше брюшнополостной операцій і кесаревого розтину), коли не приділяється належної уваги підготовці ШКТ. Додатковими факторами ризику служать підвищення внутрішньочеревного тиску (у вагітних в III триместрі, хворих ожирінням, при парезах кишечника), Захворювання шлунково-кишкового тракту (виразкова хвороба шлунка і ДПК, езофагіт, гастрит, розширення стравоходу, дивертикул стравоходу, грижа стравохідного отвору діафрагми).

Симптоми синдрому Мендельсона

Клініка синдрому Мендельсона розгортається дуже швидко, протягом декількох годин. Патологічні зміни проходять три фази: гострого ларинго- і бронхиолоспазма, часткового купірування бронхиолоспазма і наростання гострої дихальної недостатності.

У перші хвилини після аспірації в результаті рефлекторного звуження бронхіол виникає кашель, експіраторна задишка, ціаноз шкірних покривів, тахікардія, зниження артеріального тиску. Першу фазу синдрому Мендельсона нерідко помилково приймають за напад бронхіальної астми. У легенях прослуховуються різнокаліберні вологі та свистячі хріпи- відбувається підвищення ЦВД, набухання вен шиї. Швидко розвивається ОДН I-III ст.- вже на першому етапі може бути летальний кінець від асфіксії.

Друга фаза знаменується мимовільним частковим розширенням бронхіол і деяким клінічним поліпшенням. Стан хворого тимчасово стабілізується: зменшується задишка, знижується тиск. Приблизно через 48 годин настає третя фаза синдрому Мендельсона. У цей період швидко наростають явища бронхіоліту і пневмоніту, що викликає нове погіршення стану хворого і прогресування дихальної недостатності. Приєднуються бактеріальні ускладнення - розвивається аспіраційна пневмонія (Лихоманка, кашель з мокротою, лейкоцитоз). Летальний результат зазвичай настає від набряку легенів.

Діагностика синдрому Мендельсона

Для клінічної діагностики синдрому Мендельсона має значення характерна тріада симптомів (тахіпное, тахікардія, ціаноз), а також неможливість усунути гіпоксемію навіть при подачі чистого кисню (дана ознака вказує на шунтування венозної крові). При моніторингу газового складу крові відзначається зниження РаО2 до 35-45 мм рт. ст. Аускультативно картина характеризується наявністю множинних свистячих хрипів (в нижніх відділах - кріпітірующий хрипів).

При проведенні бронхоскопії виявляється набряк і гіперемія слизової, наявність в просвіті бронхів аспірованої рідини, нерідко з грудочками їжі. На рентгенограмах легких видно вогнища гиповентиляции, дифузне затемнення легеневих полів ("шокова легеня"). З приєднанням вторинної бактеріальної пневмонії з`являються осередки інфільтрації.

Лікування синдрому Мендельсона

Невідкладна допомога повинна бути надана хворому відразу після встановлення факту аспірації шлункового вмісту. В першу чергу необхідно негайно видалити аспірат з порожнини рота і дихальних шляхів за допомогою електровідсмоктувача. Після цього проводиться інтубація трахеї і переведення хворого на ШВЛ в режимі гіпервентиляції з інгаляцій 100% кисню. Надалі виконується зондовое спорожнення шлунка і санаційна бронхоскопія: для бронхоальвеолярного лаважу використовується стерильний фізрозчин. Лікування хворого синдромом Мендельсона здійснюється в ОРИТ спільно анестезіологами-реаніматологами і пульмонології.

З метою ліквідації бронхиолоспазма вводиться атропін, еуфілін, преднізолон або дексаметазон, орципреналін. Обов`язково проводиться перкусійні масаж грудної клітини. Для нейтралізації високій кислотності здійснюються лужні інгаляції розчину бікарбонату натрію. Проводиться інфузія електролітних розчинів, глюкози, свіжозамороженої плазми, альбуміна- стимуляція діурезу. Антибіотикотерапія показана для профілактики і лікування аспіраційної пневмонії. Екстубація проводиться після відновлення спонтанного дихання і самостійної здатності підтримки адекватного газообміну.

Прогноз і профілактика синдрому Мендельсона

Летальні результати при виникненні синдрому Мендельсона спостерігаються в 60% випадків, а в акушерській практиці - більше ніж в 70% випадків. Щоб запобігти цьому грізне ускладнення, перед екстреними операціями необхідно евакуювати шлунковий вміст за допомогою зонда (за винятком тих випадків, коли це протипоказано - наприклад, при шлунковому кровотечі). Перед плановими операціями забороняється прийом їжі і рідини за 10-12 годин до втручання, при необхідності призначається прийом антацидів, Н2-блокаторів і прокінетиків. Щоб уникнути синдрому Мендельсона необхідне дотримання правильного алгоритму анестезіологічної допомоги під час екстрених хірургічних втручань.