Аміотрофія вердніга-гоффмана

Аміотрофія Верднига-Гоффмана є найважчим варіантом з усіх спинальних м`язових атрофії (СМА). Її поширеність знаходиться на рівні 1 випадок на 6-10 тис. Новонароджених. Носієм зміненого гена, що обумовлює виникнення захворювання, є кожен 50-й чоловік. Але завдяки аутосомно-рецесивним типом успадкування, патологія у дитини проявляється тільки тоді, коли відповідна генетична аберація є і у матері, і у батька. Імовірність народження дитини з патологією в такій ситуації становить 25%.

Аміотрофія Верднига-Гоффмана має кілька форм: вроджену, проміжну (ранню дитячу) і пізню. Цілий ряд фахівців виділяє останню форму як самостійну нозологію - аміотрофією Кугельберга-Веландера. Відсутність етіотропного і патогенетичного лікування, ранній летальний результат ставлять курирування пацієнтів з хворобою Верднига-Гоффмана в ряд найбільш складних завдань, що стоять перед сучасною неврології і педіатрією.

Причини аміотрофії Верднига-Гоффмана

Аміотрофія Верднига-Гоффмана - спадкова патологія, яка кодується поломкою в генетичному апараті на рівні локусу 5q13 5-ї хромосоми. Ген, в якому відбуваються мутації, отримав назву survival motor neuron gene (SMN) - ген, відповідальний за виживання мотонейронів. У 95% пацієнтів з хворобою Верднига-Гоффмана відзначається делеция теломерной копії цього гена. Тяжкість СМА прямо корелює з протяжністю ділянки делеции і супутнім наявністю змін (рекомбінації) в генах H4F5, NAIP, GTF2H2.

Результатом аберації SMN-гена є недорозвинення мотонейронів спинного мозку, що локалізуються в його передніх рогах. Наслідком стає недостатня іннервація м`язів, що призводить до їх вираженої атрофії з втратою м`язової сили і прогресуючим згасанням здатності здійснювати активні рухові акти. Основну небезпеку становить слабкість м`язів грудної клітини, без участі яких неможливі руху, що забезпечують дихальну функцію. При цьому сенсорна сфера на всьому протязі захворювання залишається інтактною.

Симптоми амиотрофии Верднига-Гоффмана

вроджена форма (СМА I) клінічно маніфестує до 6-місячного віку. Внутрішньоутробно може проявлятися млявим ворушінням плода. Найчастіше м`язова гіпотонія відзначається з перших днів життя і супроводжується згасанням глибоких рефлексів. Діти слабо кричать, погано смокчуть, не можуть тримати голову. В окремих випадках (при більш пізньому дебюті симптомів) дитина вчиться тримати голову і навіть сидіти, але на тлі розвитку захворювання ці навички швидко зникають. Характерні ранні бульбарні порушення, зниження глоткового рефлексу, фасцікулярниепосмикування мови.

Дана амиотрофия Верднига-Гоффмана поєднується з олігофренію і порушеннями формування кістково-суглобового апарату: деформаціями грудної клітки (Лійкоподібної і килевидной грудною кліткою), викривленням хребта (сколіозом), контрактурами суглобів. У багатьох пацієнтів виявляються інші вроджені аномалії: гемангіоми, гідроцефалія, клишоногість, дисплазія тазостегнових суглобів, крипторхізм та ін.

Перебіг СМА I найбільш злоякісне з швидко наростаючою обездвиженностью і парезом дихальної мускулатури. Останній обумовлює розвиток і прогресування дихальної недостатності, виступаючої основною причиною летального результату. У зв`язку з порушенням ковтання можливий закид їжі в дихальні шляхи з розвитком аспіраційної пневмонії, яка може з`явитися смертельно небезпечним ускладненням спінальної аміотрофії.

Рання дитяча форма (СМА II) дебютує після 6-місячного віку. До цього періоду діти мають задовільний фізичний і нервово-психічний розвиток, відповідно до вікових норм набувають навичок тримати голову, перевертатися, сідати, стояти. Але в переважній більшості клінічних випадків діти так і не встигають навчитися ходити. Зазвичай ця амиотрофия Верднига-Гоффмана маніфестує після перенесеної дитиною харчової токсикоінфекції або іншого гострого інфекційного захворювання.

У початковому періоді периферичні парези виникають в нижніх кінцівках. Потім вони досить швидко поширюються на верхні кінцівки та мускулатуру тулуба. Розвивається дифузна м`язова гіпотонія, відбувається згасання глибоких рефлексів. Спостерігаються контрактури сухожиль, тремор пальців, мимовільні м`язові скорочення (посмикування м`язів) мови. На пізніх стадіях приєднуються бульбарні симптоми, прогресуюча дихальна недостатність. Протягом більш повільне, ніж у вродженої форми хвороби Верднига-Гоффмана. Пацієнти можуть доживати до 15-річного віку.

Аміотрофія Кугельберга-Веландера (СМА III) - найбільш доброякісна спінальна аміотрофія дитячого віку. Маніфестує після 2-х років, в окремих випадках в період від 15 до 30 років. Відсутнє затримка психічного розвитку, тривалий час пацієнти здатні самостійно рухатися. Деякі з них доживають до глибокої старості, не втрачаючи здатності до самообслуговування.

Діагностика амиотрофии Верднига-Гоффмана

В діагностичному плані для невролога має значення вік появи перших симптомів і динаміка їх розвитку, дані неврологічного статусу (в першу чергу наявність рухових порушень периферичного типу на тлі абсолютно збереженій чутливості), наявність супутніх вроджених аномалій і кісткових деформацій. Вроджена амиотрофия Верднига-Гоффмана може бути діагностована неонатологом. Диференціальний діагноз проводиться з міопатії, прогресуючої м`язовою дистрофією Дюшенна, бічний аміотрофічний склероз, сирингомиелией, поліомієлітом, синдромом в`ялого дитини, ДЦП, обмінними захворюваннями.

З метою підтвердження діагнозу проводиться електронейроміографія - дослідження нервово-м`язового апарату, завдяки якому виявляються характерні зміни, що виключають первинно м`язовий тип поразки і вказують на патологію мотонейрона. Біохімічний аналіз крові не виявляє істотного підвищення креатинфосфокінази, характерного для прогресуючої м`язової дистрофії. МРТ або КТ хребта в рідкісних випадках візуалізують атрофічні зміни передніх рогів спинного мозку, але дозволяють виключити іншу спинальную патологію (гематомієлії, мієліт, кісту і пухлина спинного мозку).

остаточний діагноз "амиотрофия Верднига-Гоффмана" встановлюється після отримання даних біопсії м`язів і генетичних досліджень. Морфологічне вивчення м`язового біоптату виявляє патогномонічним пучковую атрофію м`язових волокон з чергуванням зон атрофії міофібрил і незміненій м`язової тканини, наявністю окремих гіпертрофованих міофібрил, ділянок сполучнотканинних розростань. Проведений генетиками ДНК-аналіз включає пряму і непряму діагностику. За допомогою прямого методу можлива також діагностика гетерозиготного носійства генної аберації, що має важливе значення в генетичному консультуванні сибсов (братів і сестер) хворих осіб, подружніх пар, які планують вагітність. При цьому велику роль відіграє кількісний аналіз числа генів локусу СМА.

Дородовий аналіз ДНК дозволяє знизити ймовірність народження дитини з хворобою Верднига-Гоффмана. Однак для отримання ДНК-матеріалу плода необхідно використовувати інвазивні методи пренатальної діагностики: амніоцентез, біопсію хоріона, кордоцентез. Аміотрофія Верднига-Гоффмана, діагностована внутрішньоутробно, виступає показанням до штучного переривання вагітності.

Лікування та прогноз амиотрофии Верднига-Гоффмана

Етіопатогенетична терапія не розроблена. В даний час амиотрофия Верднига-Гоффмана лікується шляхом поліпшення метаболізму периферичної нервової системи і м`язової тканини з метою сповільнити прогресування симптомів. У терапії застосовують комбінації препаратів різних фармакологічних груп: нейрометаболіти (церебролізин, вітаміни гр. В, аминалон, ліпоцеребрін, луцетам), що полегшують нервово-м`язову передачу (галантамін, сангвінарін, прозерин, Нейромідин), що поліпшують трофіку міофібрил (глютамінова к-та, коензим Q10, L-карнітин, метіонін), що поліпшують кровообіг (нікотинова к-та, копламін). Рекомендована лікувальна фізкультура і м`який масаж.

Сучасний розвиток техніки дозволило дещо полегшити життя пацієнтів та їхніх родичів, завдяки застосуванню автоматизованих інвалідних колясок і портативних апаратів ШВЛ. Поліпшити рухливість пацієнтів допомагають різні методи ортопедичної корекції. Однак основні перспективи в лікуванні СМА пов`язані з розвитком генетики і пошуками можливостей корекції генетичних аберацій методами генної інженерії.

Вроджена амиотрофия Верднига-Гоффмана має вкрай несприятливий прогноз. При її маніфестації в перші дні життя дитини, його загибель, як правило, відбувається до 6-місячного віку. При клініки після 3-х місяців життя, летальний результат наступає в середньому до віку 2 роки, іноді - до 7-8 років. Рання дитяча форма характеризується більш уповільненим прогресуванням, діти гинуть у віці 14-15 років.