Осумкований плеврит

Осумкований плеврит - ексудативний плеврит, при якому плевральнийвипіт укладений в обмеженому просторі між спайками плевральних листків. За характером ексудату осумкований плеврит може бути серозним, серозно-фібринозним, геморагічним, гнійним. Фактично, осумкованія є реакцією плеври на тривалий, хронічний перебіг запальних чи інших процесів, яка полягає в утворенні масивних зрощень, що відмежовують ексудат від решти плевральної порожнини. Про частоті осумкованних плевритів можна судити лише опосередковано, грунтуючись на даних аутопсії. За деякими відомостями, наявність зрощень в плевральної порожнини, що вказують на перенесений в минулому плеврит, виявляється у 80% померлих пацієнтів стаціонарів.

Причини осумкованного плевриту

Оскільки осумкований плеврит є результатом різних захворювань легенів і плеври, про його етіології зазвичай говорять в контексті основної патології. У більшості випадків осумкованія підлягає ексудат, що утворився в результаті запальних захворювань органів грудної порожнини (пневмонія, емпієма плеври, бронхоектатична хвороба, туберкульоз легенів) Або верхнього поверху черевної порожнини (панкреатит, поддіафрагмальний абсцес). Також осумкований плеврит може мати пухлинну етіологію і виникати при локалізованої мезотеліома плеври, первинному і метастатическом раку легені, пухлинах середостіння. Вельми часто ексудат відмежовується плевральними сращениями внаслідок проникаючих поранень і закритих травм грудної клітини, оперативних втручань на плеврі. Ексудацією в порожнину плеври можуть супроводжуватися колагенози, інфаркт легкого.

Формування осумкованного плевриту може відбуватися двома шляхами: в першому випадку випіт накопичується в просторі між старими плевральними зрощення (первинне осумкованія), у другому - вільний ексудат відмежовується від плевральної порожнини свіжими, знову утворюються спайки плевральних листків (вторинне осумкованія). Основою процесу осумкованія ексудату служить випадання фібрину на плевральні листки, його організація з утворенням сполучнотканинних зрощень (швартується), що зменшують площу плеври, яка бере участь в розробці ексудату. Уповільнення розсмоктування плеврального випоту і його осумкованія також сприяє торпидное, рецидивуючий перебіг основного захворювання, зміна загальної реактивності організму, інфікування ексудату.

Класифікація осумкованного плевриту

З урахуванням етіології розрізняють парапневмонічних, туберкульозні, панкреатогенние, пухлинні, посттравматичні, ревматичні осумковані плеврити. На підставі локалізаційного критерію і клініко-рентгенологічної картини в пульмонології виділяють наступні види осумкованного плевриту:

• апікальний (верхівковий) - осумкованія випоту в області верхівки легкого;
• паракостальний (пристінковий) - рівень рідини своїм широким підставою прилягає до реберної поверхні;
• базальний (діафрагмальний) - осумкований випіт широкою основою прилягає до поверхні діафрагми. Розрізняють диафрагмально-междолевие, диафрагмально-паракостальний і диафрагмально-парамедіастінальние осумкованія;
• інтерлобарний (междолевой) - скупчення ексудату в междолевих щілинах, рентгенологічно определяющееся у вигляді витягнутої веретеноподібної тіні;
• парамедіастінальние - скупчення ексудату прилягає до медиастинальной плеврі.

Осумкованія ексудату може бути частковим або повним. У першому випадку плевральні накладання обмежують поширення випоту в 1-2-х напрямках, але дозволяють йому переміщатися в інших положеннях тіла. Повний осумкованія передбачає відмежування ексудату плевральними швартами з усіх боків, в результаті чого при будь-якому положенні форма і локалізація тіней залишається незмінною. Також осумкованія ексудату можуть бути поодинокими і множинними, одно- або двосторонніми.

Симптоми осумкованного плевриту

Клінічна картина осумкованного плевриту може сильно відрізнятися в залежності від локалізації, характеру і обсягу ексудату, терміну давності існування патології.

Осумковані междолевие плеврити практично не дають симптоматики. Пристінковий осумкований плеврит може викликати болі в грудній клітці, що посилюються при чханні і кашлі. При осумкованія ексудату в диафрагмальном синусе больові відчуття віддають в верхні відділи живота, відчувається дискомфорт при ковтанні. Апікальний плеврит характеризується больовими відчуттями, иррадиирующими в руку, шию, лопатку, що нагадують за своїм характером плескіт або рак Панкоста.

Перебіг парамедіастінальние плевритів вельми варіативно. В одних випадках осумковані плеврити даної локалізації не викликають ніяких суб`єктивних відчуттів і є випадковою рентгенологічної знахідкою. При розташуванні великої кількості ексудату в верхніх парамедіастінальние просторах розвивається синдром медіастинальної компресії, що супроводжується загрудинний болями різної інтенсивності, задишкою, стридорозне диханням, дисфагією, осиплостью голосу, набуханням вен шиї, одутлість особи. Парамедіастінальние плеврити з локалізацією в нижніх відділах можуть викликати біль у животі і навіть симулювати клініку гострого живота.

Варіанти результату серозного осумкованного плевриту можуть бути різні. Осумкований ексудат може існувати без змін протягом декількох тижнів і місяців. У частині випадків він піддається повної резорбції з утворенням масивних плевральних швартується і часткової облітерацією плевральної порожнини. У рідкісних випадках осумкований випіт піддається звапнінню, що викликає різке порушення функції легкого та в подальшому вимагає проведення декортикації.

Гнійний осумкований плеврит може давати типову клініку емпієми плеври (важка інтоксикація, фебрильна температура, озноб) або стерту симптоматику (нездужання, субфебрилітет, слабкість). Осумкований гнійний випіт при тривалому існуванні може прориватися в бронх або м`які тканини грудної клітини з освіту бронхо-плевральних або плеври-шкірних свищів.

Діагностика осумкованного плевриту

Для первинного виявлення осумкованного плевриту надзвичайно важливі дані поліпозиційне рентгенографії грудної клітини (в прямій, бічних і косих проекціях) і рентгеноскопії легень. Рентгенологічно осумкованія проявляється у вигляді затемнення характерної локалізації і форми. У складних випадках для диференціальної діагностики потрібно накладення штучного пневмотораксу і пневмоперитонеума, проведення КТ легенів. Тривале існування осумкованного плевриту може відбитися на стані легеневої паренхіми. Тому для оцінки змін прилеглих відділів легкого (бронхів, судин) використовуються рентгеноконтрастні дослідження - бронхографія і ангіопульмонографія.

УЗД плевральної порожнини дозволяє оцінити обсяг і імовірно характер ексудату, вибрати оптимальний доступ для його евакуації. Плевральна пункція з візуальною оцінкою і лабораторним аналізом плевральної рідини в більшості випадків ставить крапку у визначенні етіології осумкованного плевриту. У ряді випадків для встановлення етіологічного діагнозу потрібне проведення діагностичної торакоскопії з біопсією плеври.

Диференціальна діагностика різних видів осумкованного плевриту здійснюється з синдромом середньої частки, ателектазом, кістою легені, доброякісними і злоякісними пухлинами легких і середостіння, субплевральних гематомами, діафрагмальної грижею і рядом інших схожих по рентгенсімеотіке станів.

Лікування осумкованного плевриту

Лікувальна тактика при осумкованнимі плевриті визначається пульмонологом на підставі всього комплексу діагностичних даних. Головними факторами, що впливають на вибір методу лікування, є характер і обсяг ексудату, давність існування плевриту, стан спавшегося легкого, наявність ускладнень. Залежно від етіології осумкованного плевриту для проходження лікування пацієнт може направлятися до онколога або фтизіатра.

У всіх випадках лікування доцільно починати з консервативних заходів: лікувальних пункцій, дренування плевральної порожнини, протизапальної терапії, ЛФК з включенням дихальної гімнастікі- при відсутності протипоказань - фізіотерапії (електрофорез, індуктотермія, ультразвук і ін.). При гнійних осумкованних плевритах після евакуації ексудату проводиться промивання плевральної порожнини антисептичними розчинами, здійснюється внутриплевральное введення антибіотиків.

У разі підтвердження неспецифічного інфекційного генезу осумкованного плевриту призначається системна антібіотікотерапія- при туберкульозної етіології захворювання - протитуберкульозні хіміопрепарати. Пухлинні плеврити вимагають цілеспрямованого підбору цітостатіков- плеврити ревматичної етіології - проведення глюкокортикостероїдної терапії. При відсутності позитивної динаміки, здавленні легкого плевральними швартами може знадобитися проведення плевректоміі, декортикації або резекції легені.

Профілактика осумкованного плевриту полягає в своєчасному виявленні першопричини ексудації в плевральній порожнині, повному видаленні плеврального випоту, проведенні повноцінного етіотропного лікування, усунення факторів, що сприяють осумкованія.