Пошкодження нирки

Пошкодження нирки - досить поширена травма, складова 1-5% від загального числа травматичних ушкоджень. Може значно варіюватися за ступенем тяжкості - від відносно легких випадків до важких поразок, які становлять небезпеку для життя пацієнта. Чоловіки страждають втричі частіше за жінок. Будь-яке пошкодження нирки розглядається, як потенційно небезпечне, тому пацієнти з такою патологією госпіталізуються в урологічне, хірургічне або травматологічне відділення.

У мирний час превалюють закриті травми нирки. Причиною зазвичай стають кримінальні інциденти (бійки) і падіння з висоти. Рідше зустрічаються відкриті ушкодження, які є наслідком колотих і колото-різаних ран. В період військових дій різко збільшується частка вогнепальних поранень нирок. У 70-80% випадків пошкодження нирки поєднується іншими травмами: переломами тазу, хребта і ребер, переломами кісток кінцівок, ЧМТ, тупою травмою живота, ушкодженнями грудної клітки і т. д. Це ускладнює стан пацієнта, сприяє розвитку травматичного шоку і погіршує прогноз.

Класифікація пошкоджень нирки

У травматології та урології виділяють закриті (підшкірні, тупі) і відкриті (проникаючі) травми нирки. Розрізняють такі види закритих ушкоджень:

• Забій. У нирковій паренхімі виникають множинні крововиливи, макроскопічний розрив субкапсулярной гематоми Відсутнє.
• Субкапсульний розрив без контакту з чашково-мискової системою. Характеризується наявністю великої субкапсулярной гематоми.
• Розрив тканини і фіброзної капсули нирки з пошкодженням чашково-мискової системи.
• Розтрощення.
• Відрив сечоводу, повне або часткове пошкодження судинної ніжки.
• Контузія.

Відкриті травми нирки поділяються на:

• Різані рани.
• колоті рани.
• Осколкові поранення.
• Кульові поранення і т. Д.

При постановці діагнозу уточнюють зону пошкодження нирки:

• Пошкодження судинної ніжки.
• Пошкодження тіла.
• Пошкодження нижнього сегмента.
• Пошкодження верхнього сегмента.

Крім того, вказують характер травми (поєднана, ізольована), наявність або відсутність ускладнень (ускладнена, неускладнена).

Закриті пошкодження нирки

Причиною закритої травми нирки стає забій, падіння, здавлення і інші дії, в результаті яких виникає підвищення тиску рідини (сечі і крові) в нирці або нирка здавлюється між поперечними відростками хребців і ребрами. Тяжкість пошкодження залежить від таких факторів, як місце для вкладання, напрямок і сила удару, індивідуальні особливості розташування нирки по відношенню до хребта і нижніх ребер, ступінь розвитку мускулатури, ступінь наповнення кишечника, кількість паранефральной і підшкірної жирової клітковини, величина забрюшинного і внутрішньочеревного тиску. При попередніх патологічних змінах (хронічному пієлонефриті, аномаліях розвитку, піонефрозе і гидронефрозе) Цілісність нирки може порушуватися навіть при незначному травматичному впливі. Ступінь пошкодження може варіювати від дрібних крововиливів у тканину нирки до тотального руйнування органу.

Провідними симптомами травми нирки є біль і набряк в ділянці нирок в поєднанні з мікро- або макрогематурія. Болі можуть бути гострими, тупими або колікоподібні, нерідко іррадіюють в пахову область. При важких ушкодженнях спостерігається здуття живота, підвищення температури, нудота, блювота і симптоми подразнення очеревини, що може симулювати тупу травму живота. Крім того, при травмі нирки може виявлятися дизурія, біль внизу живота і ознаки внутрішньої кровотечі.

Розрізняють 3 ступеня тяжкості пошкодження нирки. При пошкодженнях легкого ступеня (забитті) спостерігається незначна короткочасна гематурія. Больовий синдром виражений помірно. Загальний стан пацієнта ближче до задовільного, ознаки подразнення очеревини відсутні, приниркова гематома не виявляється. При пошкодженнях середнього ступеня тяжкості болю помірні, відзначається іррадіація в статеві органи, пахову область і нижню частину живота. Артеріальний тиск знижений, пульс прискорений. Під шкірою в ділянці нирок видно гематома. Нерідко виявляється дизурія, в окремих випадках - анурія. Урогематома може викликати симптоми подразнення очеревини. При важких ушкодженнях розвивається шок. Болі сильні, макрогематурія профузная, тривала. Відзначаються наростаючі ознаки внутрішньої кровотечі.

Відкриті пошкодження нирки

Причини і тяжкість відкритих пошкоджень нирки можуть відрізнятися. Особливо важкі травми нирок спостерігаються при вогнепальних пораненнях, що обумовлено просторістю поразки, складною конфігурацією раневого каналу і високою частотою одночасного ушкодження різних органів і анатомічних областей. Тяжкість ножових ран нирки залежить від напрямку ранового каналу і розташування рани по відношенню до нирковим судинах. Чим рана ближче до ниркової ніжці, тим вище ризик порушення цілісності великих судин і тим більше область інфаркту нирки з подальшим нагноєнням ниркової тканини. Пошкодження сечоводу і чашково-мискової системи під час відсутності операції тягне за собою сечову інфільтрацію і флегмону заочеревинного простору, при супутньому пошкодженні черевної порожнини розвивається перитоніт.

Симптоми відкритого пошкодження нирки багато в чому збігаються з ознаками закритої травми. Є біль і гематурія, нерідко присутній припухлість навколо місця пошкодження. Крім того, в області попереку є вогнепальна, колота або різана рана. Найвірогіднішим ознакою відкритої травми нирки є витікання сечі з раневого каналу, однак, цей симптом рідко буває явним в перші години. Для виявлення незначних домішок сечі в кровянистом ранової виділеннями застосовують спеціальний реактив Несслера.

Біль в області попереку викликає захисне напруження м`язів передньої черевної стінки. Рання поява і значна вираженість цього симптому можуть свідчити про одночасне пошкодження органів черевної порожнини. Гематурія при відкритих травмах нирки виникає практично відразу, проте, її вираженість не завжди корелює з тяжкістю ураження. Зустрічаються як невеликі надриви, що супроводжуються профузной гематурією, так і важкі ушкодження з незначною кількістю крові в сечі.

Діагностика і лікування пошкоджень нирки

Діагноз підтверджується на підставі клінічних ознак, аналізу сечі, МРТ, КТ, УЗД, внутрішньовенноїурографії, нефросцинтиграфии і ниркової ангіографії. Для оцінки тяжкості крововтрати здійснюється контроль рівня гемоглобіну і гематокриту. При підозрі на комбіновану травму призначаються консультації різних фахівців: травматолога, абдомінального хірурга, нефролога та ін.

При закритих травмах нирки, що не супроводжуються гемодинамічнимипорушеннями, зазвичай проводяться консервативні заходи. При відкритих пошкодженнях консервативна терапія можлива лише при ізольованих ранах, завданих холодною зброєю, в разі, якщо стан пацієнта залишається задовільним, а гематурія незначна і носить короткочасний характер. Пацієнтам призначають антибіотики, протизапальні і кровоспинні препарати.

Абсолютними показаннями до хірургічного лікування при відкритих і закритих травмах нирки є нестабільна гемодинаміка, пульсуюча і наростаюча гематома. До числа відносних показань до операції відносяться важкі ушкодження, екстравазація великих кількостей сечі, виявлення великого нежиттєздатного ділянки нирки, поєднані травми, попередні захворювання травмованої нирки і відсутність ефекту від консервативної терапії. Залежно від тяжкості і характеру пошкодження виконують нефректомію, видалення частини нирки або ушивання розриву нирки. В окремих випадках можлива малоінвазивна операція - емболізація пошкодженогосудини з використанням катетера, введеного через стегнову артерію.