Перелом великогомілкової кістки

Перелом великогомілкової кістки - часто зустрічається травма, яка має велике значення, як в силу своєї поширеності, так і в силу можливих негативних наслідків. В абсолютній більшості випадків супроводжується зміщенням уламків (по довжині, кутовим, ротаційним). Виникає внаслідок значних прямих, згинальних і скручують впливів, що зумовлює високу частку складних пошкоджень (відкритих, осколкових, косих і гвинтових переломів). Все перераховане в ряді випадків стає причиною несприятливих наслідків: укорочення і викривлення кінцівки внаслідок неправильного зрощення, відсутність зрощення і освіти несправжніх суглобів і т.д.

Причиною розвитку таких пошкоджень, як правило, є високоенергетичні травми (автомобільні аварії, падіння з висоти, нещасні випадки на виробництві, техногенні та природні катастрофи), тому переломи великогомілкової кістки часто поєднуються з іншими травмами: переломами тазу, переломами інших кісток кінцівок, переломами ребер, пошкодженням грудної клітини, тупою травмою живота і т. д. Лікування переломів кісток гомілки здійснюють травматологи.

Анатомічні особливості гомілки і класифікація переломів

Гомілку утворена двома кістками - малогомілкової і великогомілкової. Великогомілкова кістка - більша, масивна. Вона несе основне навантаження на кінцівку, бере участь в утворенні гомілковостопного і колінного суглобів. Малогомілкова кістка має допоміжне значення і є місцем прикріплення м`язів. Як правило, при пошкодженнях гомілки ламаються обидві кістки, однак збереження функції кінцівки в першу чергу залежить від відновлення цілісності і форми великогомілкової кістки.

Переломи тіла великогомілкової кістки практично завжди нестабільні і супроводжуються більш-менш вираженим зміщенням уламків. Залежно від розташування лінії зламу і кількості фрагментів в травматології виділяють наступні види пошкоджень:

• поперечний перелом. Лінія зламу перпендикулярна осі кістки. При одночасному порушенні цілісності малогомілкової кістки, як правило, спостерігається нестабільність фрагментів. Якщо малоберцовая кістка не пошкоджена, можливо відносно стабільне пошкодження без істотного зсуву уламків.
• Косий перелом. Лінія зламу розташована під кутом. Перелом нестабільний, є тенденція до збільшення зсуву.
• гвинтоподібний перелом. Виникає при впливі скручує сили. Лінія зламу має вигляд спіралі. Пошкодження зазвичай нестабільний.
• осколковий перелом. Під впливом травмуючої сили утворюється три або більше кісткових фрагмента. осколковий перелом відрізняється крайньою нестабільністю.

Крім того, виділяють відкриті і закриті ушкодження великогомілкової кістки. при закритих переломах шкіра не пошкоджена, при відкритих цілісність шкіри порушена, область перелому сполучається з зовнішнім середовищем. відкриті переломи часто супроводжуються серйозними ушкодженнями м`яких тканин, при таких травмах існує більш високий ризик розвитку ускладнень: нагноєння рани, остеомієліту, неправильного зрощення, відсутність зрощення і т. д.

Симптоми переломів великогомілкової кістки

Пацієнт скаржиться на різкий біль. Гомілку деформована: вкорочена, скручена (стопа розгорнута всередину або назовні відношенню до колінного суглобу), углообразно викривлена. В області пошкодження визначається крепітація і патологічна рухливість. Опора і рухи неможливі. Набряк наростає з плином часу: відразу після травми набряклість може бути відсутнім, потім гомілку збільшується в об`ємі, на шкірі з`являються синці. При відкритих пошкодженнях на гомілки є рана, в якій можуть бути видні уламки кісток.

Діагноз підтверджують за допомогою рентгенографії гомілки. Вивчення знімків дозволяє встановити кількість уламків і характер зміщення, наявність або відсутність супутнього перелому малогомілкової кістки, а також залученість гомілковостопного і колінного суглоба. В окремих випадках (зазвичай - при пошкодженні суглобів) хворого можуть додатково направити на КТ суглоба. При підозрі на пошкодження нервів і судин призначають консультацію судинного хірурга, невролога або нейрохірурга.

Перша допомога і лікування переломів великогомілкової кістки

На догоспітальному етапі потерпілому дають знеболювальне, здійснюють іммобілізацію гомілки спеціальної шиною або підручними засобами (наприклад, двома дошками). Необхідно, щоб нижня частина шини "захоплювала" гомілковостопний суглоб, а верхня доходила до верхньої третини стегна. При відкритих переломах з шкіри навколо рани видаляють сторонні тіла і великі забруднення, рану закривають стерильною пов`язкою. при рясному кровотечі накладають джгут на стегно. При наявності травматичного шоку (Може розвиватися при множинних і поєднаних пошкодженнях) проводять протишокові заходи.

Тактика стаціонарного лікування залежить від рівня і характеру пошкодження і може бути консервативною або оперативної. При стабільних переломах великогомілкової кістки без зміщення (зустрічаються вкрай рідко) можлива іммобілізація гіпсовою пов`язкою. В інших випадках необхідно накладати скелетневитягування. Спицю проводять через п`яткову кістку, ногу укладають на шину. Середня величина початкового вантажу для дорослої людини становить 4-7 кг і залежить від ваги тіла, ступеня розвитку м`язів, виду і характеру зміщення відламків. В подальшому при необхідності масу вантажу можна зменшувати або збільшувати.

Надалі можливі два варіанти. При консервативному лікуванні скелетневитягування зберігають протягом 4 тижнів, домагаючись правильного стояння фрагментів. Після появи рентгенологічних ознак кісткової мозолі витягування знімають, на ногу накладають гіпс терміном ще на 2,5 місяці. На початковому етапі пацієнту призначають анальгетики. Протягом всього періоду лікування показано ЛФК та фізіолікування. Після зняття гіпсу проводять реабілітаційні заходи.

Показанням для оперативного лікування є осколкові переломи, при яких неможливо відновити нормальне положення уламків з використанням консервативних методів. Крім того, хірургічне лікування застосовують для ранньої активізації пацієнтів і попередження розвитку посттравматичних контрактур. У більшості випадків операції виконують через тиждень і більше після надходження пацієнта в стаціонар. До цього часу стан хворого зазвичай нормалізується, набряк кінцівки зменшується, а лікарі встигають провести всебічне обстеження з метою виявлення протипоказань до оперативного втручання. У передопераційному періоді пацієнт знаходиться на скелетномувитягненні.

При оперативному лікуванні переломів великогомілкової кістки використовують різні металоконструкції, в тому числі - інтрамедулярні штифти, пластини і блокують стрижні. Вибір способу остеосинтезу здійснюють з урахуванням характеру і рівня перелому. У більшості випадків найкращим є інтрамедулярний (внутрішньокістковий) остеосинтез. Крім того, при таких пошкодженнях широко використовують позавогнищевий остеосинтез апаратами Ілізарова - цей метод дозволяє відновлювати нормальне взаєморозташування уламків не тільки одномоментно (під час операції), але і в післяопераційному періоді. Він може застосовуватися для лікування найскладніших ушкоджень, в тому числі - роздроблених переломів з утворенням дефекту кістки. Недоліком методики є наявність масивної і незручною зовнішньої металоконструкції.

Період зрощення неускладненого перелому великогомілкової кістки в середньому становить 4 місяці. При осколкових переломах, відкритих пошкодженнях і важких поєднаних травмах цей термін може збільшуватися до півроку і більше. Обов`язковою умовою повноцінного відновлення функції кінцівки є виконання рекомендацій лікаря, в тому числі - раннє відновлення рухів, регулярні заняття ЛФК та обмеження навантаження на травмовану ногу.