Гранулематоз вегенера

Захворюваність гранулематозом Вегенера однаково поширена серед чоловіків і серед жінок у віковій групі близько 40 років.

Класифікація гранулематоза Вегенера

З урахуванням поширеності патологічних змін гранулематоз Вегенера може протікати в локалізованої або генералізованої формі.

У розвитку гранулематоза Вегенера виділяються 4 прогресуючі стадії. Перша стадія гранулематозно-некротичного васкуліту, або риногенний гранулематоз, протікає з клінікою гнійно-некротичного або виразково-некротичного риносинусита, ларингіту, назофарингита, деструктивними змінами кістково-хрящового остова носової перегородки і очниці. На наступній стадії (легеневої) в патологічний процес втягується паренхіма легенів. При третій стадії розвиваються генералізовані ураження з зацікавленістю нижніх дихальних шляхів, шлунково-кишкового тракту, серцево-судинної системи, нирок. Остання, термінальна стадія гранулематоза Вегенера характеризується легенево-серцевої або нирковою недостатністю, приводить до загибелі пацієнта в найближчий рік від початку її розвитку.

Симптоми гранулематоза Вегенера

Загальна симптоматика гранулематоза Вегенера включає лихоманку, озноб, підвищене потовиділення, слабкість, втрату маси тіла, міалгії, артралгії, артрити.

Провідним проявом захворювання, яке трапляється у 90% пацієнтів, служить ураження верхніх відділів дихальних шляхів. Для клініки гранулематоза Вегенера типово впертий перебіг риніту, гнійно-геморагічне виділення з носа, виразка слизових оболонок аж до перфорації носової перегородки, сідлоподібна деформація носа. Гранулематозно-некротичні зміни розвиваються також в порожнині рота, гортані, трахеї, слухових ходах, придаткових пазухах носа.

У 75% пацієнтів з гранулематозом Вегенера визначаються інфільтративні зміни в легеневій тканині, деструктивні порожнини в легенях, кашель з кровохарканням, який свідчить про розвиток плевриту плевральнийвипіт.

Залучення нирок проявляється розвитком гломерулонефриту з явищами гематурії, протеїнурії, порушень видільної функції. Стрімко прогресуючий перебіг гломерулонефриту при гранулематозі Вегенера призводить до гострої ниркової недостатності.
Зміни з боку шкіри проявляються геморагічної висипом з наступною некротізаціей елементів. Поразка органів зору включає розвиток епісклеріта (запалення поверхневих тканин склери), освіту орбітальних гранулем, екзофтальм, ішемію зорового нерва з погіршенням функції зору аж до її повної втрати. При гранулематозі Вегенера уражаються нервова система, коронарні артерії, міокард.

Локалізована форма гранулематоза Вегенера протікає з переважним ураженням верхніх дихальних шляхів - наполегливим нежиттю, утрудненням носового дихання, носовими кровотечами, освітою кров`яних кірочок в носових ходах, осиплостью голосу. Генералізована форма характеризується різними системними проявами - лихоманкою, суглобово-м`язовими болями, геморагіями, поліморфним висипом, пріступообразним надсадний кашлем з кров`янисті-гнійної мокротою, абсцедирующей пневмонією, наростанням серцево-легеневої і ниркової недостатності.

Діагностика гранулематоза Вегенера

Комплекс діагностичних процедур при гранулематоза Вегенера включає консультацію ревматолога, лабораторні аналізи, діагностичні операції, рентгенологічні дослідження.

Клінічне дослідження крові виявляє нормохромнаяанемія, прискорення ШОЕ, тромбоцитоз, загальний аналіз сечі - протеїнурія, микрогематурию. При біохімічному аналізі крові визначається підвищення глобуліну, креатиніну (при нирковому синдромі), сечовини, фібрину, серомукоида, гаптоглобіну. Імунологічними маркерами гранулематоза Вегенера служать антигени класу HLA: DQW7, DR2, B7, B8- наявність антинейтрофільних антитіл, зниження рівня комплементу.

При рентгенографії легенів в їх тканини визначаються інфільтрати, порожнини розпаду, плевральний ексудат. Проводять бронхоскопію з біопсією слизових верхніх дихальних шляхів. При дослідженні біоптатів виявляються морфологічні ознаки гранулематозно-некротизуючого васкуліту.

Лікування гранулематоза Вегенера

При обмеженою і генералізованої формі гранулематоза Вегенера призначається імуносупресивної терапії циклофосфамідом (цітоксаном) в комбінації з преднізономом. Швидко прогресуючий перебіг альвеоліту або гломерулонефриту служить показанням до проведення комбінованої пульс-терапії високими дозами метилпреднізолону і циклофосфаміду. При переході течії гранулематоза Вегенера в стадію ремісії дози циклофосфаміду і преднізолону поступово сніжают- на тривалий (до 2-х років) термін призначають метотрексат.

Генералізація процесу при гранулематозі Вегенера (кровохаркання, гломерулонефрит, наявність антитіл до нейтрофільним лейкоцитам) вимагає проведення екстракорпоральної гемокоррекціі - кріоафереза, плазмаферезу, каскадної фільтрації плазми, екстракорпоральної фармакотерапії.

При лікуванні рецидивуючого гранулематоза Вегенера ефективно проведення внутрішньовенної іммуноглобуліновой терапії. З метою продовження ремісії може проводитися терапія ритуксимабом (рітуксаном).

Стенозуючих зміни гортані при гранулематозі Вегенера вимагають накладення трахеостоми і реанастомоза.

Ускладнення і прогноз при гранулематозі Вегенера

Перебіг і прогресування гранулематоза Вегенера може призводити до деструкції лицьових кісток, глухоті внаслідок стійкого отиту, розвитку некротичних гранульом в легеневої тканини, кровохаркання, трофічних і гангренозний змін стопи, ниркової недостатності, вторинних інфекцій на тлі прийому імуносупресорів.

При відсутності терапії прогноз перебігу гранулематоза Вегенера несприятливий: 93% пацієнтів гине в період від 5 місяців до 2-х років.

Локальна форма гранулематоза Вегенера протікає більш доброякісно. Проведення імуносупресивної терапії сприяє поліпшенню стану у 90% і стійкої ремісії у 75% пацієнтів. Період ремісії в середньому триває близько року, після чого у 50% пацієнтів настає нове загострення. Прогресуюче протягом обмеженого гранулематоза Вегенера, незважаючи на імуносупресивну терапію, відзначається у 13% хворих.

Заходів з профілактики гранулематоза Вегенера не розроблено.