Розсіяний склероз

Розсіяний склероз - хронічне прогресуюче захворювання, що характеризується множинними вогнищами поразки в центральній і в меншій мірі периферичної нервової системи. поняттю "розсіяний склероз" в неврології також відповідають: бляшкової склероз, множинний склероз, плямистий склероз, розсіяний склерозуючий періаксіальний енцефаломієліт.

Дебют захворювання зазвичай припадає на молодий, активний вік (20-45 років) - в більшості випадків розсіяний склероз розвивається у осіб, зайнятих в інтелектуальній сфері. Розсіяним склерозом частіше страждають жителі країн з помірним кліматом, де показник захворюваності може досягати 50-100 випадків на 100 тис. Населення.

Етіологія і патогенез розсіяного склерозу

Розвиток розсіяного склерозу, що відноситься до мультифокальним захворювань, обумовлений взаємодією чинників зовнішнього середовища (географічних, екологічних, вірусів та інших мікроорганізмів) і спадкової схильності, яка реалізується полігенною системою, яка визначає особливості імунної відповіді і метаболізму. Провідну роль в патогенезі розсіяного склерозу грають імунопатологічні реакції. Одне з перших подій в патогенезі цього захворювання - активація анергічних аутореактівних по відношенню до антигенів мієліну CD4 + Т-клітин на периферії (поза ЦНС). Під час цього процесу відбувається взаємодія рецептора Т-клітини і антигену, пов`язаного з молекулами II класу головного комплексу гістосовестімості на антиген-які презентують клітинах, в якості яких виступають дендритні клітини. При цьому антигеном може бути персистирующий інфекційний агент.

В результаті Т-клітини проліферують і диференціюються переважно в Т-хелпери типу 1, які продукують прозапальні цитокіни, що сприяє активації інших імунних клітин. На наступному етапі Т-хелпери мігрують через гематоенцефалітічекій бар`єр. У ЦНС відбувається реактивація Т-клітин антиген-презентірующімі клітинами (мікроглії, макрофаги). Розвивається запальна реакція, викликана підвищенням рівня прозапальних цитокінів. Проникність гематоенцефалічний бар`єр посилюється. Порушується В-клітинна толерантність зі зростанням титрів антитіл до різних структур олігодендроглії і мієліну. Підвищується рівень активних форм кисню, активність системи комплементу. В результаті цих подій розвивається демієлінізація з пошкодженням нервового волокна вже на ранніх стадіях патологічного процесу, загибель олигодендроглиоцитов і формування бляшки.

Класифікація розсіяного склерозу

В даний час розсіяний склероз класифікують за типом перебігу захворювання. Виділяють основні та рідкісні варіанти розвитку хвороби. До перших відносяться: ремитирующее протягом, вторинно прогресуючий (із загостреннями або без таких), первинно-прогресуючі.

Ремітируючого протягом розсіяного склерозу найбільш типово (до 90% випадків). Виділяють період появи перших симптомів або істотного посилення існуючих тривалістю не менше доби (екзацербація) і період їх регресу (ремісія). Перша ремісія частіше буває більш тривалої щодо подальших, тому цей період позначають як етап стабілізації.

Вдруге-прогресуючий перебіг розсіяного склерозу настає після ремітируючого течії, тривалість якого індивідуальна для кожного пацієнта. Настає стадія хронічного прогресування з періодами загострення і стабілізації. Наростання неврологічного дефіциту обумовлено прогресуючою дегенерацією аксонів і зниженням компенсаторних можливостей мозку.

При первинно-прогресуючому перебігу розсіяного склерозу (12-15% випадків) відзначається неухильне наростання ознак ураження нервової системи без загострень і ремісій протягом всієї хвороби. Такий перебіг захворювання обумовлено переважно нейродегенеративних характером розвитку патологічного процесу. Спинальная форма розсіяного склерозу зустрічається вкрай рідко, з можливим дебютом до 16 років або після 50 років.

Клінічна картина розсіяного склерозу

Клінічна картина розсіяного склерозу відрізняється надзвичайним поліморфізмом, особливо в дебюті захворювання, яке може бути і полі-, і моносімптомних. Часто захворювання починається зі слабкості в ногах, рідше з чутливих і зорових порушень. Розлади чутливості виявляються відчуттям оніміння в різних частинах тіла, парестезіями, радикулярними болями, симптомом Лермітта, а зорові - оптичним невритом з вираженим зниженням зору, яке пізніше, як правило, відновлюється. У деяких випадках розсіяний склероз дебютує з хиткою ходи, запаморочення, блювоти, ністагму. Іноді на початку захворювання може бути порушена функція тазових органів у вигляді затримок або часті позиви на сечовипускання. Для ранніх етапів розсіяного склерозу типова дробность появи окремих симптомів.

З розвитком розсіяного склерозу в клінічній картині найчастіше виявляють різного ступеня вираженості симптоми ураження пірамідних, мозочкових і чутливих шляхів, окремих ЧН і порушення функцій тазових органів. Виразність окремих симптомів може варіюватися не тільки протягом декількох днів, але навіть годин. Серед типових клінічних проявів розсіяного склерозу провідне місце займають парези. Особливо часто спостерігають нижній спастичний парапарез, рідше - тетрапарез. Виразність спастичності залежить від пози пацієнта. Так, в положенні лежачи гіпертонус м`язів менш інтенсивний, ніж у вертикальній позі, що особливо помітно при ходьбі.

Ознаки, зумовлені ураженням мозочка і його зв`язків - динамічна і статична атаксія, дисметрія, асинергія, интенционное тремтіння, мегалографія, скандували мова. При ураженні зубчато-Красноядерно шляхів інтенційний тремор приймає характер гіперкінезу, різко посилюється при перенаправлення руху, а у важких випадках поширюється на голову і тулуб. У більшості пацієнтів викликаються стопного патологічні рефлекси сгибательного і разгибательного типів, в рідкісних випадках кистьові патологічні рефлекси, клонус стоп і надколінка. У 30% випадків виявляються рефлекси орального автоматизму. Нерідко спостерігається патологія ЧН у вигляді оптичного невриту і меж`ядерних офтальмоплегии.

Відмінною особливістю розсіяного склерозу є т.зв. синдром "дисоціації", Який відображає невідповідність між симптомами ураження однієї або декількох систем. Наприклад, істотне зниження зору під час відсутності змін очного дна при наявності оптичного невриту або, навпаки, суттєві зміни очного дна, зміна полів зору і наявність скотоми при нормальній гостроті зору. У ряді випадків на пізніх стадіях захворювання виявляють залучення в процес периферичної нервової системи у вигляді радикулопатії і поліневропатії. Серед нейропсихологічних порушень найбільш часто зустрічаються афективні порушення (ейфорія, депресивний синдром), своєрідне органічне недоумство, неврозоподібні стани (Істеричні і істероформние реакції, астенічний синдром).

Діагностика розсіяного склерозу

Існують певні критерії діагностування розсіяного склерозу:

• наявність ознак многоочагового ураження ЦНС (переважно білої речовини головного і спинного мозку)
• поступове поява різних симптомів хвороби
• нестійкість деяких симптомів
• ремитирующее або прогресуючий перебіг захворювання
• дані додаткових досліджень

Лабораторні та інструментальні методи діагностики використовують для виявлення субклінічних вогнищ ураження, а також для оцінки активності патологічного процесу. Основним методом, що підтверджує діагноз "розсіяний склероз", Є МРТ головного мозку, яка дозволяє виявити наявність і топографічний розподіл передбачуваних вогнищ демієлінізації. Залучення до процесу на субклінічному рівні відповідних аферентних систем проводять дослідження ССВП, ЗВП і слухових викликаних потенціалів. Для реєстрації клінічно виражених порушень статики, а також слуху і ністагму проводять відповідно стабілографія і аудіометрію. На ранніх стадіях розсіяного склерозу для ідентифікації порушень, типових для оптичного невриту, обов`язково проводять офтальмологічне дослідження.

Диференціальний діагноз

Розсіяний склероз необхідно диференціювати насамперед від захворювань, що супроводжуються многоочаговое ураження ЦНС - коллагенозов і системних васкулітів (синдром Шегрена і хвороба Бехчета, системна червона вовчанка, вузликовий періартеріїт, гранулематоз Вегенера) І інфекційних захворювань з первинним мультисистемним поразкою (ВІЛ інфекція, бруцельоз, сифіліс). Слід пам`ятати, що для всіх вищевказаних захворювань характерно поєднання з патологією інших органів і систем. Крім того, при розсіяному склерозі проводять диференціальну діагностику з захворюваннями нервової системи - хвороба Вільсона, різні типи атаксий, сімейний спастичний параліч, які відрізняються від розсіяного склерозу млявим прогресуванням або тривалою стабілізацією патологічного процесу.

Лікування розсіяного склерозу

Пацієнтам з розсіяним склерозом слід постійно перебувати під постійним наглядом невролога. Цілі лікування при розсіяному склерозі включають: купірування та профілактику загострень, уповільнення прогресування патологічного процесу.

Для купірування загострень розсіяного склерозу найчастіше використовують пульс-терапію метипредом (метилпреднізолон) (500-1000 мг на 500 мл 0,9% розчину натрію хлориду внутрішньовенно на добу) протягом 4-7 днів. При малої ефективності даної пульс-терапії після її завершення призначають метіпред перорально (1 мг / кг на добу) через день з поступовим зниженням дози протягом місяця. Перед початком лікування необхідно виключити протипоказання до використання глюкокортикоїдів, а в процесі лікування додати і супровідну терапію (препарати калію, гастропротектори). У разі загострення можливе проведення плазмоферезу (від 3 до 5 сеансів, заміна крові - до 1,5 літрів) з подальшим введенням метипреда (500-1000 мг).

Найважливішим напрямком патогенетичної терапії розсіяного склерозу є модулювання перебігу захворювання з метою попередження загострень, стабілізувати стан пацієнта і по можливості запобігти трансформацію ремітируючого перебігу захворювання в прогресуюче. Складові патогенетичної терапії розсіяного склерозу - іммуносупрессанти і імуномодулятори - мають єдину назву "ПІТРС" (Препарати, що змінюють перебіг розсіяного склерозу). використовують імуномодулятори, які містять інтерферон бета (інтерферон бета-1а для п / к введення - Ребіф-22 або Ребіф-44, інтерферон бета-1а для в / м введення - Авонекс) і глатирамера ацетат (копаксон). Дані препарати змінюють імунний баланс в напрямку протизапальної відповіді.

Препарати другої лінії - іммуносупрессанти - блокують багато імунні реакції (сантрон) і перешкоджають проникненню лімфоцитів через гематоенцефалічний бар`єр (наталізумаб). Клінічну ефективність імуномодуляторів оцінюють не рідше ніж один раз на З місяці. Показано щорічне проведення МРТ. При використанні інтерферонів бета необхідно регулярне проведення аналізів крові (тромбоцити, лейкоцити) і функціональних проб печінки (АЛТ, АСТ, білірубін). З групи імунодепресантів, крім наталізумабу і мітоксантрону, в ряді випадків використовують циклоспорин, азатіоприн.

Метою симптоматичної терапії є купірування і ослаблення основних проявів розсіяного склерозу. для купірування хронічної втоми застосовують антидепресанти (флуоксетин), амантадин і засоби, що стимулюють центральну нервову систему (церебролізин). При постуральном треморе застосовують неселективні бета-адреноблокатори (пропранолол) і барбітурати (фенобарбітал, примідон), при інтенційний тремор - карбамазепін, клоназепам, при треморе спокою - препарати леводопи. Для купірування параксизмальной симптомів використовують карбамазепін або інші антиконвульсанти і барбітурати.

депресія добре піддається лікуванню амітриптиліном (трициклічний антидепресант). Однак слід пам`ятати про здатність амитриптилина до затримки сечовипускання. Тазові порушення при розсіяному склерозі обумовлені зміна характеру сечовипускання. при нетриманні сечі використовують антихолінергічні препарати, антагоністи кальцієвих каналів. У разі порушення спорожнення сечового міхура застосовують міорелаксанти, стимулятори скорочувальної активності детрузора сечового міхура, холинергические кошти і интермиттирующую катетеризацию.

Прогноз і профілактика при розсіяному склерозі

При розсіяному склерозі прогноз на подальше життя в цілому сприятливий. Можливість летального результату можна звести до мінімуму за допомогою адекватного лікування основного захворювання і своєчасних реанімаційних заходів (у тому числі ШВЛ). Природний перебіг розсіяного склерозу на увазі інвалідизацію пацієнтів протягом перших 8-10 років захворювання.

Методів первинної профілактики розсіяного склерозу на сьогодні не існує. Основною складовою вторинної профілактики розсіяного склерозу є тривала імуномодулююча терапія.