Ниркова недостатність гостра

Гостра ниркова недостатність - потенційно оборотне, раптово наступила виражене порушення або припинення функції нирок. Характерно порушення всіх ниркових функцій (секреторною, видільної та фільтраційної), виражені зміни водно-електролітного балансу, швидко наростаюча азотемія.

Виділяють наступні форми ОПН:

• Гемодинамическая (преренальная). Виникає внаслідок гострого порушення гемодинаміки.
• Паренхіматозна (ренальная). Причиною стає токсичну або ішемічне ураження ниркової паренхіми, рідше - гострий запальний процес в нирках.
• Обструктивна (постренальная). Розвивається внаслідок гостро виникла обструкції сечовивідних шляхів.

Етіологія гострої ниркової недостатності

Етіологія преренальної гострої ниркової недостатності

Преренальная ОПН може розвиватися при станах, які супроводжуються зниженням серцевого викиду (при тромбоемболії легеневої артерії, серцевої недостатності, аритмії, тампонадісерця, кардіогенному шоці). Нерідко причиною стає зменшення кількості позаклітинної рідини (при діареї, дегідратації, гострої крововтрати, опіках, асците, викликаному цирозом печінки). Може виникати внаслідок вираженої вазодилатації, що виникає при бактеріотоксіческом або анафілактичний шок.

Етіологія ренальної гострої ниркової недостатності

Виникає при токсичному впливі на ниркову паренхіму добрив, отруйних грибів, солей міді, кадмію, урану і ртуті. Розвивається при безконтрольному прийомі нефротоксичних медикаментів (протипухлинні препарати, ряд антибіотиків і сульфаніламідів). Рентгенконстрастние речовини і перераховані препарати, призначені в звичайному дозуванні, можуть стати причиною ренальної ОПН у хворих з порушенням функції нирок.

Крім того, дана форма ОПН виникає при циркуляції в крові великої кількості міоглобіну і гемоглобіну (при вираженій макрогемаглобінуріі, переливанні несумісної крові, тривалому здавленні тканин при травмі, наркотичної та алкогольної комі). Рідше розвиток ренальної ОПН обумовлено запальним захворюванням нирок.

Етіологія постренальной гострої ниркової недостатності

Розвивається при механічному порушенні пасажу сечі при двосторонньої обструкції сечових шляхів каменями. Рідше виникає при пухлинах передміхурової залози, сечового міхура і сечоводів, туберкульозному ураженні, уретритах і періуретрітах, дистрофічних ураженнях заочеревиннійклітковини.

При важких поєднаних травмах і великих хірургічних втручаннях гостра ниркова недостатність викликається декількома факторами (шок, сепсис, переливання крові, лікування нефротоксичними препаратами).

Симптоми гострої ниркової недостатності

Виділяють чотири фази гострої ниркової недостатності:

• Початкова фаза ОПН

Стан пацієнта визначається основним захворюванням, що викликає гострої ниркової недостатності. Клінічно початкова фаза зазвичай не виявляється через відсутність характерних симптомів. Циркуляторний колапс, що виникає в цій фазі, має дуже малу тривалість, тому проходить непоміченим. Неспецифічні симптоми гострої ниркової недостатності (сонливість, нудота, відсутність апетиту, слабкість) замасковані проявами основного захворювання, травми або отруєння.

• Олігоануріческой фаза ОПН

Анурія виникає рідко. Кількість відокремлюваної сечі - менше 500 мл на добу. Характерна виражена протеїнурія, азотемія, гіперфосфатемія, гіперкаліємія, гіпернатіемія, метаболічний ацидоз. Відзначається пронос, нудота, блювота. При набряку легень внаслідок гіпергідратації з`являється задишка і вологі хрипи. Хворий загальмований, сонливий, може впасти в кому. нерідко розвивається перикардит, уремічний гастроентероколіт, ускладнюється кровотечами. Пацієнт піддається інфекції внаслідок зниження імунітету. Можливий панкреатит, стоматит, паротит, пневмонія, сепсис.

Олігоануріческой фаза ОПН розвивається протягом перших трьох діб після впливу. Пізніше розвиток олігоануріческой фази вважається прогностично несприятливою ознакою. Середня тривалість цієї стадії 10-14 днів. Період олігурії може зменшуватися до декількох годин або подовжуватися до 6-8 тижнів. Тривала олігурія частіше виникає у літніх пацієнтів з супутньою судинною патологією. При олігуріческом стадії ОПН, що триває більше місяця, необхідно провести додаткову диференціальну діагностику для виключення прогресуючого гломерулонефриту, ниркового васкуліту, оклюзії ниркової артерії, дифузного некрозу кори нирок.

• Діуретичний фаза ОПН

Тривалість діуретичної фази - близько двох тижнів. Добовий діурез поступово збільшується і досягає 2-5 літрів. Відзначається поступове відновлення водно-електролітного балансу. Можлива гіпокаліємія внаслідок значних втрат калію з сечею.

• фаза одужання

Відбувається подальше відновлення ниркових функцій, що займає від 6 місяців до 1 року.

Ускладнення гострої ниркової недостатності

Виразність порушень, характерних для ниркової недостатності (затримка рідини, азотемія, порушення водно-електролітного балансу) залежить від стану катаболізму і наявності олігурії. При вираженій олігурії відзначається зниження рівня клубочкової фільтрації, істотно зменшується виділення електролітів, води та продуктів азотного обміну, що призводить до більш виражених змін складу крові.

• Порушення водно-сольового обміну

При олігурії збільшується ризик розвитку водної та сольової сверхнагрузки. Гіперкаліємія при гострій нирковій недостатності викликана недостатнім виведенням калію при зберігається рівні його вивільнення з тканин. У хворих, які не страждають олигурией, рівень калію становить 0,3-0,5 ммоль / сут. Більш виражена гіперкаліємія у таких пацієнтів може говорити про екзогенної (переливання крові, лікарські препарати, наявність в раціоні продуктів, багатих калієм) або енодгенной (гемоліз, деструкція тканин) калієвої навантаженні.

Перші симптоми гіперкаліємії з`являються, коли рівень калію перевищує 6,0-6,5 ммоль / л. Хворі скаржаться на м`язову слабкість. У деяких випадках розвивається млявий тетрапарез. Відзначаються зміни ЕКГ. Знижується амплітуда зубців P, збільшується інтервал P-R, розвивається брадикардія. Значне підвищення концентрації калію може викликати зупинку серця.

На перших двох стадіях ОПН спостерігаються гіпокальціємія, гіперфосфатемія, слабо виражена гіпермагніємія.

• зміни крові

Наслідком вираженою азотемии є пригнічення еритропоезу. Скорочується тривалість життя еритроцитів. Розвивається нормоцитарна нормохромнаяанемія.

• імунні порушення

Пригнічення імунітету сприяє виникненню інфекційних захворювань у 30-70% пацієнтів з гострою нирковою недостатністю. Приєднання інфекції ускладнює перебіг захворювання і нерідко стає причиною смерті хворого. Розвивається запалення в області післяопераційних ран, страждає порожнину рота, дихальна система, сечовивідні шляхи. Найчастішим ускладненням гострої ниркової недостатності є сепсис, який може викликатися як грамположительной, так і грамнегативною флорою.

• неврологічні порушення

Відзначається сонливість, сплутаність свідомості, дезорієнтація, загальмованість, що чергується з періодами збудження. Периферична нейропатія частіше виникає у літніх пацієнтів.

• Ускладнення з боку серцево-судинної системи

При ОПН може розвинутися застійна серцева недостатність, аритмія, перикардит, артеріальна гіпертензія.

• Порушення діяльності шлунково-кишкового тракту

Хворих турбує відчуття дискомфорту в черевній порожнині, нудота, блювота, втрата апетиту. У важких випадках розвивається уремічний гастроентероколіт, часто ускладнюється кровотечами.

Діагностика гострої ниркової недостатності

Основним маркером гострої ниркової недостатності є підвищення калію і азотистих сполук в крові на тлі значного зменшення кількості що виділяється організмом сечі аж до стану анурії. Кількість добової сечі і концентраційну здатність нирок оцінюють за результатами проби Зимницьким. Важливе значення має моніторинг таких показників біохімічного аналізу крові, як сечовина, креатинін і електроліти. Саме ці показники дозволяють судити про тяжкість гострої ниркової недостатності та ефективності проведених лікувальних заходів.

Головним завданням в діагностиці гострої ниркової недостатності є визначення її форми. Для цього проводиться УЗД нирок і сечового міхура, яке дозволяє виявити або ж виключити обструкцію сечовивідних шляхів. У деяких випадках проводиться двостороння катетеризація мисок. Якщо при цьому обидва катетера вільно пройшли в балії, але виділення сечі по ним не спостерігається, можна з упевненістю виключити постренальную форму гострої ниркової недостатності.

При необхідності оцінити нирковий кровообіг проводять УЗДГ судин нирок. Підозра на канальцевий некроз, гострий гломерулонефрит або системне захворювання є показанням для біопсії нирки.

Лікування гострої ниркової недостатності

Лікування в початковій фазі

Терапія направлена, перш за все, на усунення причини, яка викликала порушення функції нирок. При шоці необхідно заповнити об`єм циркулюючої крові і нормалізувати артеріальний тиск. При отруєнні нефротоксини хворим промивають шлунок і кишечник. Застосування в урології таких сучасних методів лікування як екстракорпоральна гемокоррекция дозволяє швидко очистити організм від токсинів, які стали причиною розвитку гострої ниркової недостатності. З цією метою проводять гемосорбцію і плазмаферез. При наявності обструкції відновлюють нормальний пасаж сечі. Для цього проводять видалення каменів з нирок і сечоводів, оперативне усунення стриктур сечоводів і видалення пухлин.

Лікування у фазі олігурії

Для стимуляції діурезу хворому призначають фуросемід і осмотичні діуретики. Для зменшення вазоконстрикції ниркових судин вводять допамін. Визначаючи обсяг рідини, що вводиться, крім втрат при сечовипусканні, блювоті і спорожнення кишечника, необхідно враховувати втрати при потовиділенні і диханні (400 мл). Пацієнта переводять на безбілкову дієту, обмежують надходження калію з їжею. Проводиться дренування ран, видалення ділянок некрозу. При виборі дози антибіотиків слід враховувати тяжкість ураження нирок.

Показання до гемодіалізу

Гемодіаліз проводиться при підвищенні рівня сечовини до 24 ммоль / л, калію - до 7 ммоль / л. Показанням до гемодіалізу є симптоми уремії, ацидоз і гіпергідратація. В даний час для попередження ускладнень, що виникають внаслідок порушень метаболізму, нефрологи все частіше проводять ранній і профілактичний гемодіаліз.

Прогноз при гострій нирковій недостатності

Летальність в першу чергу залежить від тяжкості патологічного стану, який став причиною появи гострої ниркової недостатності. На результат захворювання впливає вік хворого, ступінь порушення функції нирок, наявність ускладнень. У тих, що вижили пацієнтів ниркові функції відновлюються повністю в 35-40% випадків, частково - в 10-15% випадків. 1-3% хворих необхідний постійний гемодіаліз.