Муковісцидоз
Муковісцидоз (від лат. "muscus" - відноситься до слизу або слизовий, "viscidus" - липкий) - це важке вроджене захворювання, що характеризується ураженням екзокринних залоз і викликає патологію дихальних органів і травної системи. Найчастіше муковісцидоз розвивається в дитячому віці.
Зміст
У дитини муковісцидоз проявляється тоді, коли навіть один з батьків є носієм гена МВТР, яка зазнала мутації. Щорічно у всьому світі народжується понад 45000 дітей зі спадковою патологією муковісцидозу. Це захворювання має соціальне значення у зв`язку з прогредієнтним характером перебігу і можливим наступним летальним результатом, а також інвалідизацією багатьох хворих.
муковісцидоз причини
Мутація генів - це абсолютна основа цього захворювання. Якщо гетерозиготні - батько й мати, то можливість народження хворої дитини муковісцидоз в такій сім`ї прирівнюється до 25%. А частота носійства в генах зустрічається - 2-5%.
В кінці минулого століття вчені-генетики розшифрували структуру гена, який відповідає за з`єднання білка. Він отримав назву МВТР, що означає муковісцідозного трансмембранний регулятор. Цей білок регулює пересування електролітів через мембрани клітин, які вистилають вивідні протоки екзокринних залоз. А через мутації цього гена відбувається порушення структур і всіх функцій білка, тому секреторна рідина, яку виділяють залози, переходить в густе, в`язке вміст. В результаті цього уражаються такі важливі внутрішні органи, як підшлункова залоза, шлунково-кишкового тракту і легкі.
Сам процес мутації характеризується випаданням триплета, який кодує амінокислоту фениламин. Молекула мутованого гена, що має порушення, в позиції 508 втрачає свій амінокислотний залишок. Таким чином, і з`явилася така назва - дельта 508. На даний момент вже відомі і вивчені більше 120 видів різних мутацій, які беруть участь у розвитку патологій. Такому величезному їх кількості можна дати пояснення в розмаїтті клінічних картин муковісцидозу. Досить важке прояв хвороби на ранніх термінах спостерігається у пацієнтів гомозигот F 508. А хворі, які не мають F 508, відрізняються клінічним поліморфізмом, тобто у них одночасно діагностують важкі форми захворювань, ранні прояви і несприятливий результат з відносно хорошими показниками хвороби в старшому віці і в підлітковий період.
Відео: "дихання" - х / ф ("жити з муковісцидозом")
муковісцидоз симптоми
Виділяють кілька основних форм при муковісцидозі - легенево-кишкова, респіраторна і кишкова. Набагато рідше можна зустріти в медичній практиці меконіевой непрохідність кишечника, набряково-анемічну і інші форми.
Найбільш важкою формою прояву муковісцидозу вважається змішана форма захворювання. Вона зустрічає в 75% випадків. В анамнезі таких пацієнтів відзначають неодноразово повторювані важкі види бронхітів і пневмоній, іноді навіть з тривалим перебігом. Проглядається клінічна картина постійного кашлю, з виділеної в`язкої мокротою, часті порушення з боку шлунково-кишкового тракту. Але однозначно найсерйозніші зміни відбуваються з боку дихальних органів. Збільшене виділення в`язкості секрету з слизових залоз бронхів створює його мукостаз і призводить до інфікування, що дає можливість проявлятися і прогресувати хронічного бронхіту, в результаті якого з`являється характерний йому болісний кашель з важко відокремлюємо в`язкою мокротою, до того ж гнійної.
Бронхолегеневі зміни є невід`ємною частиною порушень прохідності всій бронхіальної системи. Зміни, які відбуваються як результат самоочищення, як правило, викликають закупорювання бронхіол і дрібних частин бронхів. Розвивається емфізема легенів в результаті розтягування повітряних просторів, а внаслідок повного закупорювання бронхів спостерігаються всі ознаки-ателектази. Вони можуть бути дрібними, а також чергуватися з осередками емфіземи.
При важкій клінічній картині іноді одночасно з такими змінами з`являються мікроабсцеси, які часто вражають бронхіальні підслизисті залози. Потім блискавично починає прогресувати паренхіма легені, тобто відстежується гостра форма пневмонії, яка відрізняється у хворих важкої, затяжний клінікою перебігу муковісцидозу, схильна до абсцедированию.
Періодично перші прояви легеневої форми муковісцидозу можуть іноді виникати на другому або третьому році життя, а також на більш пізніх термінах. Характер цих проявів набуває все форми затяжний і важкої пневмонії.
Діти старшого віку набагато частіше підносять клінічну картину затяжних бронхітів з добре вираженою обструкцією. Зміни, викликані запальним процесом, виявляються дифузним бронхітом, який дуже часто рецидивує різними пневмоніями затяжного характеру, а потім швидко переходять у хронічні запалення легенів. Потім поступово розвиваються бронхоектази, а також пневмосклероз. Уражається інтерстиціальна тканина і це стає результатом поширеного пневмофиброза. Тому в обох легенях прослуховуються вологі, але частіше хрипи.
Вкрай несприятливо на перебіг муковісцидозу надає розвиток обширного пневмосклерозу і бронхоектазів з подальшим утворенням гнійного процесу. Всі види обструктивних змін, що спостерігаються при муковісцидозі, в процесі прогресування, призводять до посилення симптомів емфіземи, вкрай вираженого порушення візуального дихання і патологій розвитку малого кола кровообігу.
Паралельно з основним захворюванням відбувається деформація грудної клітки, кінцеві фаланги набувають вигляду барабанних паличок, а також за типом легеневого серця розвивається серцева недостатність.
Піопневмоторакс, пневмоторакс і легенева кровотеча досить рідко є ускладненнями муковісцидозу. А якщо захворювання характеризується тривалістю перебігу, то відзначають ураження носоглотки, до яких відносяться поліпи, аденоїди і хронічний тонзиліт. Майже всім дітям діагностують синусит, в клінічних проявах якого відзначається гугнявість голосу, головні болі і виділення секреції з носових ходів.
По клінічній картині порушень роботи кишечника, а також підшлункової залози складається вся симптоматика хворих на муковісцидоз основних форм захворювання. А ось зміни, які можуть зменшувати активність роботи ферментів підшлункової залози, особливо у дітей, переведених на штучне вигодовування, можуть проявлятися недостатнім розщепленням білків і жирів, а також їх всмоктуванням. Тому в кишечнику розвиваються процеси гниття, які призводять до накопичення газів і постійного здуття живота. Внаслідок цього навіть при першому огляді пацієнта, можна припустити муковісцидоз, беручи до уваги характерний рясний стілець з гнильним неприємним запахом. Майже у 20% хворих відзначається ректальний пролапс.
Серед деяких абдомінальних симптомів виділяють такі, як часті болі в області живота різної етіології. Вони бувають схваткообразного типу при метеоризмі, болі в м`язах від тривалого приступообразного кашлю в правому підребер`ї, в області печінки.
Локалізація болю в епігастральній ділянці може з`являтися через те, що шлунковому соку недостатньо нейтралізації в дванадцятипалій кишці. Це відбувається в результаті порушення секреції підшлункової залози. Тому у великої кількості померлих хворих, що мають часто негативні результати біохімії, розтин констатує цироз печінки біліарного типу. У хворих на муковісцидоз відзначається підвищений апетит, але постійні розлади травлення постійно призводять до гіпотрофії. Іноді, але дуже рідко розвиваються гипопротеинемические набряки. Розвитку гіпотрофії одночасно сприяє розвиваються гіпохлоремія, анорексія, і метаболічний алкалоз.
Муковісцидоз у дітей
Так як муковісцидоз - одна з провідних поширених на сьогодні спадкових патологій, то частота його виникнення серед дітей різного віку дуже велика. До того ж на його ймовірність розвитку ніяк не вплине приналежність дитини до певної статі. Хвороба не обирає - хлопчик це чи дівчинка. Головне засвоїти, що муковісцидоз у дітей розвивається тільки по генетичних дефектів. Тому ніякі шкідливі звички, соціальний статус або екологічні проблеми не можуть бути ймовірністю народження дітей з патологією муковісцидозу.
Відео: Муковісцидоз - найчастіше генетичне захворювання
Дітям діагностують це захворювання тільки тоді, коли вони мають два гена-мутанта, які дісталися їм у спадок від батьків. Тому в сім`ях, де чоловік і жінка, причому обидва, носії гена муковісцидозу, будуть народжуватися діти з такою патологією. А ось ті, хто успадкував від батьків тільки один вид такого гена, будуть вважатися носіями муковісцидозу. Такі діти народяться абсолютно здоровими.
У дітей виділяють велику різноманітність клінічних проявів муковісцидозу. У одних можуть виявлятися зміни з боку органів дихальної системи в основному це захворювання бронхів і легенів, в інших - важке ураження підшлункової залози. Клінічний перебіг захворювання одного виду, у кожної дитини, може протікати по-різному.
Важливо запам`ятати, що муковісцидоз - це генетична патологія, яка вражає розумові здібності дитини.
У перших місяцях життя багатьох дітей, виступає гіпотрофія при збереженні апетиту і тільки через деякий час в калі, а також поліфекалія утворюється жир, який насторожує батьків немовляти, тому вони і приділяють цьому, особливу увагу.
Шкіра дитини є доброю ознакою для постановки діагнозу, так як вона має "солоний" присмак. Тому з такою скаргою, батьки вперше, звертаються за консультацією до педіатра. Можливо, у таких дітей, проявиться різка форма гіпокаліємії і метаболічний алкалоз через виражених електролітних порушень.
При муковісцидозі, з боку органів дихання, кашель стане першим симптомом цього захворювання. На самому початку він буде проявляти себе у вигляді "покашлювання", Потім поступово посилюватися і набувати характеру кашлю як при коклюше. У дітей, ціаноз і задишка, можуть супроводжувати цей нападоподібний кашель, але зупинки дихання зазвичай не буває. Що виділяється мокрота при кашлі, на початку захворювання, світлого кольору і не в`язка, але в подальшому вона стає слизисто-гнійної і набуває сильну в`язкість. Якщо з`явилася зеленувата мокрота, то це вже сигнал про появу в організмі дитини синьогнійної палички і її інфікуванні мокротиння. У багатьох випадках часто фіксуються ГРВІ, які періодично повторюються і мають затяжні течії, а також кашель, що зберігається ще на тривалий час.
У початковій стадії муковісцидозу картина захворювання при аускультації дітей молодшого віку іноді буває нормальною. Ретельне обстеження дитини дає можливість виявити збільшений передньозадній розмір грудної клітки, невелику задишку при незначному фізичному навантаженні і знижену екскурсію легких.
З боку шлунково-кишкового тракту у дітей першого року життя виявляють частий рідкий стілець зеленуватого кольору, який в подальшому набуває сальний вигляд. Дитина з муковісцидозом має масу тіла, яка не відповідає здоровим одноліткам, тобто відстає у фізичному розвитку, а пізніше і в зростанні. Діти, хворі на муковісцидоз, при візуальному огляді мають знижену м`язову масу, живіт, випирає назовні, і випадання прямої кишки часто є симптомом цієї патології.
Крім основних форм муковісцидозу, наприклад, у 15% хворих новонароджених розвивається мекониевая непрохідність кишечника. Симптомами такого виду патології може бути блювота з жовчю, неможливість відходження меконію і збільшений живіт. Сірого кольору меконий затримується в тонкій кишці, в ілеоцекальному клапані. Найнебезпечнішим проявом цієї форми муковісцидозу є його ускладнення у вигляді меконіевой перитоніту.
Сукупність усіх цих патологічних процесів з боку систем дихання, травлення і потових залоз, як правило, призводить до дистрофії дитини. Гипопротеинемия і анасарка у дітей грудного віку протікають в поєднанні гемолетіческой анемії. Часто такі діти мають недолік в жиророзчинних вітамінах. Наприклад, причиною виникнення кровоточивості є дефіцит вітаміну К, як наслідок гіпопротромбінемії.
Дітям, хворим на муковісцидоз, характерні різка втрата солей при виділенні поту, в результаті спеки, часті запалені додаткові пазухи, які ускладнюються поліпоз і поразкою привушних залоз. 80% хворих дітей мають підвищену чутливість до різних видів алергенів таких, як харчові, побутові та лікарські.
Одним з ускладнень муковісцидозу у дітей є целіакія, а ось частим ускладненням буває холелітіаз.
муковісцидоз діагностика
Діагноз муковісцидоз має основу хронічного бронхолегеневого процесу, кишкового синдрому, позитивної потовій проби, а також муковісцидозу сибсов. Тому для постановки діагнозу цієї патології досить мати будь-які два з цих перерахованих ознак. Уже розроблені певні критерії діагностики муковісцидозу, які включають два діагностичних виду.
Перший базується на характерних клінічних симптомах. Це може бути як наявність в сім`ї випадку муковісцидозу, так і неонатальний скринінг на Иммунореактивность трипсину позитивного характеру.
Другий - це підвищений вміст в поті хлоридів (понад 60 ммоль / л), ідентифіковані дві мутації, позитивний результат під час вимірювань різниці назальних потенціалів. Діагноз є достовірним, якщо навіть є один критерій з кожного виду діагностики.
Щоб діагностувати муковісцидоз вдаються до ряду методів, які досить інформативні, але і трудомісткі. Для цього необхідно визначити концентрацію хлориду натрію в поті, провести дослідження копрологіі калу, зробити діагностику ДНК, виміряти різницю назальних потенціалів, визначити активність панкреатичної еластази в калі.
В даний час є реальна можливість проводити ще допологове обстеження плода на наявність муковісцидозу, в зв`язку з наявною ДНК-діагностикою. І обов`язково таке обстеження необхідно робити майбутнім батькам ще до планування вагітності, тобто визначити на наявність або відсутність в організмі гена муковісцидозу.
На сьогоднішній день більшість сімей, які мають хворої дитини з муковісцидозом, але минулі такий вид діагностики, як ДНК, мають в майбутньому дітей вже цілком здорових.
Аналіз на муковісцидоз
Існує ряд проб, діагностик і тестів, які застосовуються при діагностуванні муковісцидозу. У перші місяці життя у новонароджених можуть проводити неонатальную діагностику. Цей метод полягає у визначенні кількості вмісту ІРТ в крові дитини. ІРТ - це фермент підшлункової залози. Якщо дитина хвора на муковісцидоз, то аналіз на ІРТ буде з підвищеним показником. Такий аналіз роблять, якщо є підозри на муковісцидоз.
Найефективнішим діагностичним тестом на муковісцидоз є потових проба. Стандартна методика полягає в тому, що для проби поту береться ділянку шкіри, на якому попередньо було проведено ионофорез із застосуванням пілокарпіну. Концентрація NaCL в виділеннях потових залоз не повинна перевищувати 40 ммоль / л. Якщо результат досліджуваного зразка вище 60 ммоль / л, то його можна вважати позитивним. Важливим моментом є проведення повторного аналізу. Його роблять в тому випадку, якщо відповідь прийшла позитивний, сумнівний або негативний, але клінічна картина передбачає ймовірність наявності муковісцидозу.
Для того щоб остаточно поставити діагноз необхідно провести кілька таких проб, дві або три і отримати підтверджує позитивний результат.
Але іноді відповіді приходять помилковими. Це пов`язано може бути з неакуратним збором матеріалу і його транспортіровкой- взяття проби у новонародженого або пацієнта, який приймає клоксацилін.
Серед методів дослідження виділяють ще й копрологическое. Досліджуючи Копрологія калу хворих, можна виявити стеаторею. Це пов`язано з тим, що дванадцятипала кишка має низьку активність або повна відсутність в ній ферментів підшлункової залози.
При рентгенографії грудної клітини можуть виявляти ущільнення бронхів, а також відзначають підвищення легкості тканини легенів. Рентгенограма показує ознаки спадання сегментів легені, особливо верхньої частки. Це і є показником муковісцидозу.
Застосування дослідження функцій зовнішнього дихання дає можливість визначити наскільки вражена дихальна система. Це обстеження визначає, як бронхи будуть реагувати на бронходілатори і виявляють хворих, для яких призначення даних медикаментів буде розумно.
Відео: Пересадка легенів, муковісцидоз, Перший канал
Для дітей старшого віку найбільш інформативним методом діагностики захворювання є вимір різниці назальних потенціалів. Його основним завданням є знайти основний дефект, який викликає розвиток муковісцидозу. Показники беруть із слизової носа і з шкіри передпліччя.
Можна відзначити ще два види аналізу - це генетичний і пренатальний. Перший досить дорогий аналіз, а другий - це ДНК-діагностика.
лікування муковісцидозу
На даний момент, медицина безсила в повне вилікування муковісцидозу. Вченими багатьох країн ведуться розробки по створенню препаратів на клітинному рівні, але, на жаль, позитивного результату поки досягти не вдається. Лікарям залишається тільки сподіватися, що коли-небудь це захворювання буде повністю вилікувано. Найактуальнішим методом лікування могла б стати "генотерапія", Яка відповідала б за доставку здорових копій мутованого гена до хворих клітин. Але це тільки припущення і намагатися лікувати спадкову патологію треба відомими методами.
В основі лікування муковісцидозу лежить ступінчастий підхід до цього захворювання. Найголовніше, необхідно створити сприятливе навколишнє середовище, призначити певну дієту з додаванням ферментів, провести фізіотерапію і забезпечити хворому адекватну фізичне навантаження.
Для успішного результату терапії знадобиться спостереження в висококваліфікованому диспансері і моральна підтримка з боку близьких людей.
Терапевтичний підхід до лікування хворого повинен проходити виключно індивідуально і постійно. Для цього важливо вчасно зупинити інфекційний процес, що відбувається в органах дихання. Потім відновити воздухопроводящих і очищувальну функції бронхів. І на завершення лікування відкоригувати недостатність ферментів в підшлунковій залозі.
Процес терапії легеневих захворювань включає такі заходи, які зменшують в`язкість мокротиння і поліпшують дренаж бронхів, а також проведення антибактеріальної терапії, лікування інтоксикації, гіпоксії, гіповітамінозу і серцевої недостатності.
Щоб зменшити в`язкість мокротиння призначають такі ферментні препарати, як хімопсін, Хімотрипсин, Фибринолизин або препарати муколетіческого дії. Таблетований мукосольвін приймають всередину, а внутрішньом`язово - Ацетілцітеін. Можна використовувати і Бромгексин, і Мукалтин, але вони мають слабкий розріджують ефектом. Для хорошого дренажу бронхів необхідний масаж грудного відділу легень і лікувальна гімнастика. Дітям грудного віку, за допомогою електровідсмоктувача, проводять видалення мокротиння. Кожен хворий повинен мати при собі компресорний інгалятор, за допомогою якого можна ввести ефективний препарат Пульмозім.
Якщо захворювання легень виявляються в процесі загострення, то вдаються до призначення антибактеріальної терапії курсом на 3-4 тижні. Для цього обов`язково роблять антибіотикограму, але якщо її неможливо визначити, то за основу в призначенні препаратів беруться збудники муковісцидозу - синьогнійна паличка і стафілокок.
Одночасно з антибактеріальними препаратами призначають антигістамінні і протимікробні. На момент загострення захворювання роблять УВЧ-терапію та електрофорез з магнієм. Для зниження гіпертензії легкого призначають еуфілін в таблетках по 7-10 мг / кг на добу. Для поліпшення метаболізму міокарда показані призначення Кокарбоксилази і оротат калію. При легеневому серці приймають Дигоксин, Глюкокортікотди (1-1,5 мг / кг на добу).
При лікуванні кишкового синдрому пацієнтам призначають нові ферментні препарати, вкриті оболонкою і стійкі до кислого середовища - це Панцитрат і Креон, які ефективніше Мезим-форте, Фесталу або панзинорм. Хворим на муковісцидоз ці медикаменти необхідно приймати протягом всього життя, а дозування призначається строго індивідуально для кожного хворого. Достатністю прийнятого ферменту вважаються зниклі болю в животі, нормалізований стілець і відсутність в ньому нейтрального жиру при дослідженні калу на Копрологія.
Незалежно від генералізованого процесу і змін, які відбуваються в багатьох органах і системах, обов`язковим вважається диспансерне спостереження хворих дітей дільничним лікарем і пульмонологом. Крім цього, батьки повинні навчитися доглядати за хворою дитиною, проводити самостійно масажі, лікувальну гімнастику і Аерозольтерапія. Диспансерне спостереження необхідно для контролювання функцій роботи бронхів, легенів, серця, шлунково-кишкового тракту, печінки, нирок і правильного прийому ферментних препаратів, для своєчасного надання медичної допомоги при загостреннях захворювання, для проведення загальнозміцнюючу терапії, а також для обов`язкового купірування хронічних інфекцій.
В основному діти з муковісцидозом знаходяться на амбулаторному лікуванні, де дитина в повній мірі буде забезпечений домашнім доглядом, і рецидиви інфекцій можна буде виключити. Тільки при важких формах захворювання зазвичай госпіталізують хворих. Це відноситься до дихальної недостатності II-III ступеня, декомпенсації легеневого серця і кровохаркання. Меконіальний ілеус, а також кишкова непрохідність, при якій не ефективно консервативне лікування, є показанням до оперативного втручання.
Також можна відзначити, що існують і радикальніше методи лікування муковісцидозу, де розглядають пересадку органів за життєвими показниками. Це в основному практикується в клініках Німеччини, Канади і США. Саме такі операції допомагають вижити деяким хворим зі спадковою патологією і прожити ще досить довго.
Є, звичайно, і нетрадиційні методи лікування. Але вони є більше допоміжними і застосовуються на тлі основного.
Діти, у яких є легкі або середньої тяжкості кишкові форми муковісцидозу, можуть отримувати лікування в санаторіях. Якщо надається можливість створення спеціальних груп для легеневих форм захворювання, то і таким дітям корисно приймати санаторне лікування. Критеріями в відборі хворих для такого виду лікування є компенсовані кишкові розлади після прийому ферментних препаратів, відсутні порушення в роботі легеневого серця і всі види запальних процесів.
Хворим дітям з муковісцидозом не рекомендують перебувати в дитячих садах і яслах. А ось відвідувати школу можна тільки в хорошому або задовільному стані, але обов`язково ще повинен надаватися додатковий вихідний серед тижня. Під час проходження обстежень або лікування, такі діти повністю звільняються від відвідування уроків в школі і від здачі всіх іспитів.
Всі діти з діагнозом муковісцидоз знаходяться на диспансерному обліку довічно. Єдине те, що в 15 років вони переводяться на облік спостереження, до терапевта.
