Некроз міоматозного вузла

Некроз міоматозного вузла характеризується омертвінням пухлинних тканин внаслідок перекручення ніжки міоми або порушення її васкуляризації. Некротичні зміни можуть виникати в вузлах будь-якої локалізації - субмукозних, субсерозних, інтрамуральних. Частота розвитку некрозу міоматозного вузла в гінекології зустрічається в 7% всіх випадків міоми матки. Ознаки кістозної дегенерації або некрозу виявляється в 60% планово віддалених міоматозних вузлів. 

У некротизованих тканинах розвиваються набряк, крововиливи, дегенерація, асептичне запалення. Подальше прогресування некрозу міоматозного вузла може привести до перитоніту.

Причини некрозу міоматозного вузла

Безпосередньою причиною порушення кровообігу в міоматозному вузлі може бути перегин або перекрут ніжки пухлини, венозний застій, ішемія або множинне тромбоутворення в інтрамуральних вузлах.

Міома матки, збільшуючись в розмірах, може викликати деформацію або повне здавлення живлять її судин. Вузли інтрамуральної локалізації часто піддаються некрозу та ішемії внаслідок виражених скорочень міометрія після пологів або застосування препаратів, які знижують маткову мускулатуру. Субсерозні міоми нерідко мають тонку ніжку, яка в результаті своєї рухливості часто призводить до перекручення вузла.

Міоматозного вузли можуть некротизироваться в процесі вагітності, коли на тлі підвищеного судинного тонусу відзначається зниження артеріального кровопостачання міометрія і порушення венозного відтоку. Слід також враховувати, що міоматозного вузли ростуть паралельно зі збільшенням розмірів вагітної матки. Тому ведення вагітності у жінок з міомою матки вимагає настороженості щодо ризику розвитку некрозу міоматозного вузла.

Імовірність розвитку некрозу міоматозного вузла також підвищується внаслідок фізичного навантаження (різких нахилів, підйому тяжкості, стрибків), в післяпологовому періоді, після аборту.

Типи некрозу міоматозного вузла

За морфологічними ознаками в гінекології прийнято розрізняти вологий, сухий і червоний некроз міоматозного вузла.

Вологий некроз характеризується розм`якшенням і вологим омертвением тканин, в яких утворюються кістозні порожнини. Для сухого некрозу міоматозного вузла властиво сморщивание некротизованих ділянок пухлини з утворенням в цих зонах печеристих порожнин із залишками відмерлих тканин.

Червоному некрозу зазвичай піддаються інструментально розташовані міоматозні вузли у вагітних і недавно народили жінок. Макроскопічно при червоному некрозі міоматозний вузол забарвлений в червонувато-коричневий колір, має м`яку консистенцію, розширені вени з тромбозом.

На тлі асептичного некрозу міоматозного вузла, як правило, розвивається інфекційне запалення внаслідок лімфогенного або гематогенного заносу мікробних збудників (стафілокока, кишкової палички, стрептокока). Інфікування некротизованих вузлів пов`язано з небезпекою розвитку перитоніту або генералізіванной форми інфекції - сепсису.

Симптоми некрозу міоматозного вузла

Виразність клінічних проявів некрозу міоматозного вузла визначається ступенем виникли порушень.

У разі перекручення ніжки вузла симптоми з`являються внезапно- розвивається клініка гострого живота з болями, нудотою і блювотою, ознобом, підвищенням температури, сухістю у роті, дисфункцією кишечника (запорами, метеоризмом).

При порушенні васкуляризації міоматозного вузла симптоми більш стерті і наростають поступово. У цьому випадку відзначаються періодично посилюються і слабшають тягнуть болі в попереку і низу живота. Під час больового нападу розвиваються субфебрилітет, тахікардія, озноб, нудота, порушення сечовипускання і стільця.

Діагностика некрозу міоматозного вузла

При діагностиці некрозу міоматозного вузла враховуються вказівки в анамнезі на міому матки, скарги, клінічні прояви.

При фізикальному обстеженні звертає увагу бліда забарвлення шкірних покривів, обкладений язик білуватим нальотом, здуття живота, болючість і позитивні перитонеальні симптоми в нижніх відділах живота.

Гінекологічне дослідження виявляє збільшену матку з ознаками міоми, різко хворобливу в зоні некротизированного вузла.

УЗД малого таза при некрозі міоматозного вузла характеризується наступними акустичними ознаками: зниженням і неоднорідністю густини освіти, появою в вузлі кістозних порожнин. За допомогою доплерографії виявляються ознаки порушення кровотоку всередині вузлового освіти і прилеглих ділянок міометрія.

Діагностична лапароскопія при некрозі міоматозного вузла дозволяє візуально оглянути органи малого тазу і, при необхідності, забезпечити доступ для хірургічного втручання. При огляді визначається збільшена міоматозний матка з ознаками некрозу - набряком, крововиливами, синюшно-червоним кольором вузла.

Некроз міоматозного вузла диференціюють з перекрутив ніжки кістоми яєчника, позаматкової вагітністю, апоплексією яєчника, гострим апендицитом, піосальпінкс, піовара.

Лікування некрозу міоматозного вузла

При підозрі на некроз миоматозного вузла потрібна екстрена госпіталізація і надання хірургічного посібники.

При некрозі, обумовленому перекрутив ніжки міоматозного вузла, вибір обсягу втручання залежить від віку жінки, ступеня некротичних змін, наявності перитоніту. У жінок репродуктивної фази і у вагітних при відсутності явищ перитоніту, по можливості, обмежуються проведенням консервативної міомектомії. Пацієнтки пре- і постменопаузальному періоді показані радикальні втручання - надпіхвова ампутація матки, екстирпація матки без додатків або пангістеректоміі.

При ішемії міоматозного вузла хірургічне втручання може бути відстрочено на 24-48 годин-в цей час проводиться інфузійна терапія, спрямована на зменшення інтоксикації, нормалізацію водно-електролітного балансу. Обсяг операції в подальшому визначається тими ж критеріями.

Прогноз при некрозі міоматозного вузла

У разі появи картини гострого живота на тлі наявної міоми матки потрібне негайне звернення до гінекологічний або хірургічний стаціонар. При своєчасному розпізнаванні і наданні хірургічного посібники прогноз задовільний. Можливість збереження репродуктивних можливостей залежить від хірургічної ситуації.

При прогресуванні явищ некрозу міоматозного вузла з розвитком розлитого перитоніту і сепсису захворювання може закінчитися несприятливо.

Профілактика некрозу міоматозного вузла

Попередження розвитку некрозу міоматозного вузла включає своєчасну діагностику, раціональне консервативне лікування міоми матки або її планове хірургічне видалення. Щорічна профілактична диспансеризація, що включає огляд гінеколога та УЗД органів малого таза, дозволяє уникнути ускладнень міоми матки.

При плануванні вагітності жінкам з діагностованою міому матки слід враховувати всі можливі ризики.