Хоріонкарцінома

Хоріонкарцінома (або хоріонепітеліома) відноситься до злоякісних форм трофобластичної хвороби, яка зустрічається 0,5-8,3 випадках на 1000 пологів. Найчастіше розвитку хоріонкарцінома передує міхурове занесення (40% спостережень), аборт (25%), пологи (22,5%), позаматкова вагітність (2,5%). Рідше зустрічаються тератогенні хоріонкарцінома, не пов`язані з вагітністю. У рідкісних випадках можливе одночасне поєднання міхура занесення і хоріонкарцінома.

Хоріонкарцінома формується з структур трофобласта, синцитиальной тканини ворсин хоріона, іноді - з зародкових клітин гонад. За макроскопічної структурі хоріонкарцінома представляє темну геморагічну масу м`якої консистенції з зонами виразок і розпаду. При мікроскопічному дослідженні хоріонкарцінома визначається безладна проліферація тканини трофобласта, відсутність строми, судин і ворсин хоріона- наявність клітин Лангханса і синцитіальних елементів.

Зазвичай хоріонкарцінома розташовується в тілі матки (в зоні передує імплантації ембріона), де може мати субмукозную (83%), інтрамуральні - (5, 6%) або субсерозну (7%) локалізацію. При позаматкової формі первинні осередки хоріонкарцінома можуть виявлятися в яєчниках і маткових трубах (1-4%) - головному мозку, легенів, піхву (17%).

Класифікація хоріонкарцінома

За місцем розвитку первинного вогнища гінекологія виділяє ортотопную, гетеротопних і тератогенні хоріонкарціному.

При ортотопной хоріонкарцінома пухлиналокалізується в місці передує імплантації плодового яйця - матці, трубах, черевної порожнини. У міру свого прогресування хоріонкарцінома проростає і метастазує в піхву, параметрий, великий сальник, сечовий міхур, пряму або сигмовидную кишку, легені.

Хоріонкарцінома з гетеротопних локалізацією спочатку виявляється поза зоною імплантації ембріона, частіше - в стінках піхви, легенях, головному мозку.

Тератогенні хоріонкарцінома не пов`язана з попередньою вагітністю і відноситься до змішаних пухлин ембріонального генезу. Розташування тератогенних хоріонкарціном екстрагонадной - в епіфізі, легких, середостінні, шлунку, заочеревинномупросторі, сечовому міхурі.

У стадіюванні хоріонкарцінома дотримуються класифікації ВООЗ, виділяючи IV стадії:

• I - локалізація хоріонкарцінома обмежується маткою
• II - ріст пухлини поширюється за межі матки, але обмежується статевими органами
• III - виявляються метастази в легені
• IV стадія - виявляються метастази інших органах, крім легких.

Причини розвитку хоріонкарцінома

Питання про причини розвитку хоріонкарцінома, як інших форм трофобластичної хвороби, вимагає подальшого вивчення. В якості ведучого етіопатогенетичної ланки розглядається вірусна трансформація трофобласта, імунодепресивну дію гормонів вагітності (ХГ, прогестерону, естрогенів), метаболічні порушення, імунологічний конфлікт, дефіцит білка, підвищення ферментативної активності гіалуронідази.

До категорій ризику по розвитку хоріонкарцінома відносять вагітних старше 40 років-повторнобеременних- жінок, що мають в анамнезі аборти, самовільне переривання вагітності, позаматкову вагітність-пацієнток, які перенесли міхурово занесення. Хоріонкарцінома частіше діагностується у мешканок азіатського регіону.

симптоми хоріонкарцінома

Хоріонкарцінома може розвиватися одночасно з вагітністю, незабаром після закінчення гестації або виникати через кілька років після вагітності.

Спочатку у 80% пацієнток з`являються кров`янисті виділення різної інтенсивності і тривалості. Специфічно періодичне самостійне припинення кровотеч і неефективність роздільного лікувально-діагностичного вискоблювання. кровотеча, як правило, починається незабаром після медаборта, пологів, викідиша- іноді - після тривалої затримки місячних або в міжменструальний проміжок. Поряд з кров`яними виділеннями при хоріонкарцінома можливе виділення серозних або гнійних білій, пов`язаних з некрозом або інфікуванням пухлинного вузла.

Повторювані кровотечі призводять до анемізаціі- інтоксикація супроводжується лихоманкою і ознобами. Нерідко виявляється набухання молочних залоз з виділенням із сосків молозівоподобного секрету.

При проростанні пухлинними масами тіла матки відзначається поява больового синдрому внизу живота і попереку. Про наявність метастазів в легені свідчать кашель і кровохарканье- в головний мозок - неврологічні симптоми (погіршення зору, головний біль, запаморочення, рухові порушення). При хоріонкарцінома частіше відбувається метастатичне ураження легень (45-50%), піхви (35%), придатків, шийки матки, головного мозку. В яєчниках при хоріонкарцінома нерідко виявляються текалютеіновие кісти.

діагностика хоріонкарцінома

Оскільки симптоми хоріонкарцінома малоспеціфічни, важливе значення надається об`єктивної діагностики. При вивченні анамнезу враховується зв`язок з попередньою вагітністю, міхурово занесенням.

Проведення гінекологічного дослідження дозволяє виявити наявність синюшним вузлів, що проростають у влагаліще- при розвитку хоріонкарцінома на тлі вагітності відзначається збільшення розмірів матки в порівнянні з гестаційним терміном.

За допомогою УЗД виявляється збільшення матки, наявність в матці мелкокістозних тканини, двосторонні текалютеіновие кісти. Пухлинний вузол хоріонкарцінома може мати розміри від декількох сантиметрів до розмірів голови дорослої людини. З уточнюючої метою застосовується гістерографія - рентгенівське дослідження матки.

Проведення діагностичного вишкрібання порожнини матки з гістологічним дослідженням зіскрібка буває не завжди інформативним, оскільки мікропрепарати часто містять згустки крові, некротизовані тканини ендометрія і поодинокі елементи трофобласта. За хоріонкарціному свідчить виявлення атипових клітин синцитіотрофобласту в соскобе. Можливе проведення цитологічного дослідження мазків-відбитків з уражених тканин піхви, вульви, шийки матки, а також біопсії цих ділянок.

Хоріонкарціному буває складно диференціювати від трофобластической пухлини плацентарної площадки і інвазивного міхура занесення, які також відрізняються інфільтруючим зростанням.

Типовим діагностичною ознакою хоріонкарцінома служить визначення підвищеного вмісту ХГ і трофобластического глобуліну в сироватці крові, які надмірно продукуються пухлиною.

За допомогою рентгенографії, томографії легенів і КТ головного мозку визначається наявність метастазів хоріонкарцінома у віддалених органах.

лікування хоріонкарцінома

Провідним методом лікування хоріонкарцінома служить моно- або поліхіміотерапія. Препаратами першої лінії є метотрексат, цисплатин, лейковорін, актиноміцин Д, вінкристин, циклофосфан, цітоксан, 6-меркаптопурин і ін., Які призначаються самостійно або в різних поєднаннях повторними курсами по 8-15 днів.

До хірургічного лікування хоріонкарцінома вдаються при загрозливому кровотечі, ризик перфорації матки, септичних станах, неефективності хіміотерапії, значне ураження матки і яєчників. Рекомендованим обсягом втручання служить викорінення матки (при відсутності метастазів у молодих жінок) або пангістеректоміі (у жінок старше 40 років). Видалення хоріонкарцінома надалі доповнюється хіміотерапевтичних лікуванням.

Критерієм вилікування служить нормалізація рівня ХГ в трьох аналізах, виконаних з інтервалом в 1 тиждень.

Профілактика і прогноз при хоріонкарцінома

Під час ремісії необхідний регулярний контроль за титром ХГ (1 раз в 2 тижні протягом 3-х місяців, далі - 1 раз в 6 місяців протягом 2-х років) - проведення рентгенографії легень (кожні 3 місяці протягом року). Тривало, не менше ніж на 1 рік, пацієнтці призначається гормональна контрацепція КОК.

Пацієнткам з міхурово занесенням, що мають високий ризик трансформації в хоріонкарціному, показано проведення профілактичної хіміотерапії.

Наявність метастазів знижує можливість лікування до 70%. При хоріонкарцінома яєчників, яка погано відгукується на хіміотерапію, прогноз практично завжди несприятливий.