Гіперпролактинемічні гипогонадизм

Гіперпролактинемічні гипогонадизм - один їх найбільш поширених видів гіпоталамо-гіпофізарної дисфункції, що характеризується гіперпродукцією гормону пролактину. Дана патологія зустрічається у 0,5% жіночого і 0,07% чоловічого населення в загальній популяції. Гіперпролактинемічні гипогонадизм виявляється у 70% жінок з безпліддям і 15-20% пацієнток з вторинною аменореєю. Найбільш часто захворювання діагностується у віці 20-40 років.

Гіперпролактинемічні гипогонадизм також відомий в літературі як синдром гіперпролактинемії, у жінок - синдром персистуючої галактореї-аменореї.

Тим часом, гіперпролактинемія і гіперпролактинемічні гипогонадизм не завжди синонімічні. Підвищення рівня пролактину в сироватці крові (гіперпролактинемія) може бути безсимптомним (біохімічним), фізіологічним (в період вагітності, лактації, новонародженості) і патологічним, що супроводжується розвитком гиперпролактінемічеського гипогонадизма. У медицині гіперпролактинемічні гипогонадизм є предметом дослідження різних клінічних дисциплін: ендокринології, гінекології, андрології, сексопатології.

Причини і патогенез гиперпролактінемічеського гипогонадизма

Гіперпролактинемічні гипогонадизм може мати самостійне, первинне значення, поєднуватися з іншою патологією гіпоталамо-гіпофізарної системи або носити характер симптоматичних проявів.

Як первинне захворювання, гіперпролактинемічні гипогонадизм розвивається при аденомах гіпофіза (Мікро- і макропролактиномами). Причини ідіопатичною гіперпролактинемії, що виникає при відсутності аденоми гіпофіза та інших видимих причин, невідомі.

При ураженні периферичних ендокринних залоз розвивається, так званий, симптоматичний гіперпролактинемічні гипогонадизм, який може бути обумовлений прийомом лікарських препаратів, гіпотиреоз, синдромом полікістозних яєчників, хронічний простатит, цирозом печінки, нирковою недостатністю і т.д.

Гіперпролактинемічні гипогонадизм може поєднуватися з гормонально-неактивними аденомами, синдромом "порожнього" турецького сідла і іншими гіпоталамо-гіпофізарний порушеннями (краніофарингіома, акромегалией, хворобою Іценко-Кушинга, лімфоцитарним гіпофізітом, хронічної внутрішньочерепної гіпертензією).

Ключовою ланкою в розвитку гиперпролактінемічеського гипогонадизма будь-якого генезу є зниження або відсутність блокуючого впливу дофаміну на продукцію пролактину гіпофізом. Це викликає спочатку гіперплазію пролактинсекретуючих клітин, а потім - формування мікропролактіноми гіпофіза. У разі симптоматичного гиперпролактінемічеського гипогонадизма стимуляторами блокади дофаминовой трансмісії і гіперпролактинемії можуть виступати фармакопрепарати (антидепресанти, аміназин, оральні контрацептиви та ін.) І ендогенні гормони (мелатонін, серотонін, стероїди, тіроліберін, вазоактивний інтестинального поліпептид та ін.).

Для гиперпролактінемічеського гипогонадизма характерно розвиток комплексу репродуктивних, сексуальних, метаболічних і емоційно-особистісних порушень.

Симптоми гиперпролактінемічеського гипогонадизма

Прояви гиперпролактінемічеського гипогонадизма у жінок

У жінок гиперпролактинемия пригнічує циклічне вивільнення гонадоліберину, що, в свою чергу, супроводжується порушенням виділення лютеінезірующій і фолікулостимулюючого гормонів, гіполютеіновой дисфункцією яєчників, гіпоестрогеніей і гиперандрогенией. Екстрагенітальної дію пролактину сприяє посиленою трансформації вуглеводів в жири, що сприяє розвитку ожиріння.

При розвитку гиперпролактінемічеського гипогонадизма у дівчаток в допубертатном періоді відзначається гіпоплазія матки, малих статевих губ, клітора. У жінок дітородного віку відбувається порушення менструальної функції, вираженість якого варіює від олигоменореи до аменореї. Ановуляція супроводжується нейроендокринним безпліддям, з приводу якого пацієнтки тривало обстежуються і лікуються у гінеколога. Гіпоестрогенії тягне за собою зниження статевої активності, фригідність, аноргазмию, сухість у піхві, діаспорян.

наявність патологічної галактореи при гіперпролактинемічні гипогонадизме виявляється у 70% жінок. При цьому кількість патологічного відокремлюваного з молочних залоз може бути різним - від одиничних крапель при натисканні - до рясного і спонтанного закінчення молокоподобной секрету. типова макромастія, обумовлена жирової інволюцією молочної залози, що не відповідає віку. Патологічну галакторею при гіперпролактинемічні гипогонадизме слід диференціювати з фіброзно-кістозною мастопатією і раком молочної залози.

У чверті пацієнток відзначається помірний гірсутизм, що виражається в надмірному зростанні волосся на обличчі, в околососковой області та вздовж білої лінії живота.

Прояви гиперпролактінемічеського гипогонадизма у чоловіків

У чоловіків під впливом стійкої гіперпролактинемії відбувається пригнічення секреції тестостерону, редукція його конверсії в дигідротестостерон в тканинах-мішенях з подальшим придушенням активності секреторних клітин яєчок і порушенням сперматогенезу. Тому при дослідженні спермограми у чоловіків з гіперпролактинемічним гипогонадизмом виявляються олигозооспермия, астенозооспермия, некроспермія.

Гиперпролактинемия, що розвинулася у хлопчиків ще в дитячому віці, супроводжується затримкою статевого розвитку, недорозвиненням геніталій і вторинних чоловічих статевих ознак. У дорослих чоловіків при гіперпролактинемічні гипогонадизме відзначається регресія вторинних статевих ознак, зниження лібідо, імпотенція, гінекомастія, безпліддя, галакторея.

Інші прояви гиперпролактінемічеського гипогонадизма

Гіперпролактинемічні гипогонадизм, обумовлений макроаденомах, супроводжується розвитком неврологічної симптоматики, метаболічними і психоемоційними порушеннями.

Так, зростання макроаденоми нерідко викликає компресію перехрещення зорових нервів, що призводить до обмеження полів зору або зниження гостроти зору. При поширенні аденоми в порожнину третього шлуночка мозку підвищується внутрішньочерепний тиск, розвивається гідроцефалія, набряк зорового нерва. У разі стискання пролактин пухлиною ніжки і задньої долі гіпофіза розвивається нецукровий діабет- при поширенні аденоми на передню частку гіпофіза виникає гіпопітуїтаризм. Проростання пухлиною дна турецького сідла може призвести до поширення аденоми в клиноподібну пазуху і закінченню ліквору з носа (ринорее). При переході пухлини на запалі синус можливий параліч окорухового, блокового, відвідного черепно-мозкових нервів. При пухлинному генезі гиперпролактінемічеського гипогонадизма пацієнтів нерідко турбують головні болі.

Крім гноблення репродуктивної та статевої функцій, при гіперпролактинемічні гипогонадизме розвиваються обмінні захворювання - остеопороз, ожиріння, інсулінорезистентності цукровий діабет.

Серед психоемоційних порушень при гіперпролактинемічні гипогонадизме можуть відзначатися безсоння, схильність до депресії, підвищена стомлюваність, погіршення пам`яті та ін.

Діагностика гиперпролактінемічеського гипогонадизма

Діагностичними завданнями при підозрі на гіперпролактинемічні гипогонадизм є: виявлення гіперпролактинемії і встановлення її характеру (пухлинна, симптоматична, ідіопатична, медикаментозна).

Дослідження концентрації пролактину в сироватці крові виявляє його збільшення в десятки і навіть сотні разів. Гиперпролактинемия підтверджується при наявності збільшеного рівня пролактину не менше, ніж в трьох зразках крові. При рівні пролактину вище 200 нг / мл слід думати про макроаденомах гіпофіза менше 200 нг / мл - про мікроаденоме або ідіопатичною гіперпролактинемії. Помірна гіперпролактинемія характерна для гіпотиреозу, прийому лікарських препаратів, захворювань органів малого таза. Фармакодинамічні проби з церукалом, тиролиберином не викликають значного збільшення рівня пролактину.

З метою функціонального обстеження щитовидної залози визначаються гормональні показники (Т4 св., ТТГ), проводиться УЗД щитовидної залози. При підозрі на ураження нирок досліджуються клінічні аналізи крові і сечі, біохімічні показники (електроліти). З метою оцінки щільності кісткової тканини виконується денситометрія.

Для визначення причин гіперпролактинемії (головним чином, виявлення аденом гіпофіза), проводиться рентгенографія черепа, КТ або МРТ головного мозку або гіпоталамо-гіпофізарної області.

Обстеження репродуктивної сфери при гіперпролактинемічні гипогонадизме передбачає проведення УЗД малого таза, гінекологічного огляду (у жінок) - УЗД мошонки і передміхурової залози, дослідження спермограми - у чоловіків. Визначається рівень статевих гормонів (тестостерону, естрадіолу, гонадотропінів - ЛГ, ФСГ).

При наявності хиазмального синдрому необхідна консультація офтальмолога з візометрію, дослідженням очного дна і полів зору (периметрія), що дозволяє виключити атрофію зорового нерва, неврит зорового нерва, хориоретинит та ін. патологію.

Лікування гиперпролактінемічеського гипогонадизма

Метод лікування гиперпролактінемічеського гипогонадизма залежить від обумовило його причини. При медикаментозної гіперпролактинемії потрібно зниження дози або відміна препаратів, що викликали порушення. У разі симптоматичної гіперпролактинемії, пов`язаної з гіпотиреозом, призначається лікування препаратами тиреоїдних гормонів.

Для придушення секреції пролактину показано призначення агоністів дофаміну (бромокриптину, каберголіну, L-ДОФА). Нормалізація рівня пролактину сприяє відновленню синтезу гонадотропних гормонів, менструального циклу, статевої активності і фертильності. У деяких випадках у чоловіків доцільно одночасне застосування лХГ або андрогенів.

При пухлинах гіпофіза, що викликали розвиток гиперпролактінемічеського гипогонадизма, може проводитися дистанційна променева терапія, лікарська терапія дофаміноміметікам. При резистентних до консервативної терапії аденомах, особливо хіазмального області, показана трансназальная транссфеноїдальна аденомектомія. Після подібних операції нерідко розвивається пангипопитуитаризм, в зв`язку з чим потрібно замісна терапія гормонами (ХГЧ, тиреоїдином і ін.).

Прогноз при гіперпролактинемічні гипогонадизме

У більшості випадків гиперпролактінемічеського гипогонадизма терапія дофаміноміметікам дозволяє нормалізувати рівень пролактину, усунути симптоматику і відновити фертильність. Тривалі ремісії (понад 5 років) спостерігаються у 5-10% пацієнтів після припинення лікування. У третині випадків мимовільна ремісія у жінок розвивається після пологів або настання менопаузи.