Невропатія великогомілкової нерва

Невропатія великогомілкової нерва входить до групи так званих периферичних мононевропатій нижніх кінцівок, яка включає невропатію сідничного нерва, стегнову невропатію, невропатію малогомілкової нерва, невропатію зовнішнього шкірного нерва стегна. Подібність клініки великогомілкової невропатії з симптомами травматичних пошкоджень кістково-м`язового апарату гомілки і стопи, а також травматична етіологія більшості випадків захворювання робить його предметом вивчення і спільного ведення фахівців в області неврології та травматології. Зв`язок захворювання зі спортивними навантаженнями і повторними травмами визначає актуальність проблеми і для спортивних лікарів.

Анатомія великогомілкової нерва

Великогомілкової нерв (n. Tibialis) є продовженням сідничного нерва. Починаючись вгорі підколінної ямки, нерв проходить її зверху вниз медіально. Потім, пройшовши між головками литкового м`яза, нерв лягати між довгим згиначів першого пальця і довгим згиначів пальців. Так він доходить до медіальної кісточки. Приблизно посередині між кісточкою і ахілловим сухожиллям можна промацати точку проходження великогомілкової нерва. Далі нерв входить в тарзальной канал, де він разом з задньої великогомілкової артерією фіксований потужної зв`язкою - утримувачем згиначів. Після виходу з каналу n. tibialis ділитися на кінцеві гілки.

В підколінної ямці і далі великогомілкової нерв віддає рухові гілки до триголовий м`язі, згиначів великого пальця і згиначів пальців, підколінної, задньої великогомілкової і підошовної мишцам- сенсорний внутрішній шкірний нерв гомілки, який спільно з малогомілкової нерв іннервує гомілковостопний суглоб, задні-латеральну поверхню нижньої 1 / 3 гомілки, латеральний край стопи і п`яту. Кінцеві гілки n. tibialis - медіальний і латеральний підошовні нерви - іннервують дрібні м`язи стопи, шкіру внутрішнього краю підошви, перше 3,5 пальців і тильній поверхні інших 1,5 пальців. Іннервіруемие великогомілкової нервом м`язи забезпечують згинання гомілки і стопи, підведення внутрішнього краю стопи (т. Е. Внутрішню ротацію), згинання, зведення та розведення пальців стопи, розгинання їх дистальних фаланг.

Причини невропатії великогомілкової нерва

Стегнова невропатія можлива як наслідок травмування нерва при переломах гомілки, ізольованому переломі великогомілкової кістки, вивиху гомілковостопного суглоба, пораненнях, пошкодженні сухожиль і розтягнення зв`язок стопи. Етіологічним фактором також можуть служити повторні спортивні травми стопи, деформації стопи (плоскостопість, вальгусна деформація), Тривале незручне становище гомілки або стопи зі здавленням n. tibialis (часто у хворих на алкоголізмом), Захворювання колінного або гомілковостопного суглоба (ревматоїдний артрит, деформуючий остеоартроз, подагра), Пухлини нерва, порушення обміну (при цукровому діабеті, амілоїдозі, гіпотиреозі, диспротеинемии), розлади васкуляризації нерва (наприклад, при васкулитах).

Найбільш часто невропатія великогомілкової нерва пов`язана з його здавленням в тарзальной каналі (т. Н. Синдром тарзального каналу). Компресія нерва на цьому рівні може відбуватися при фіброзних змінах каналу в посттравматичному періоді, тендовагінітах, гематомах, кісткових екзостозах або пухлинах в області каналу, а також при нейродистрофических порушеннях в зв`язкового-м`язового апарату суглоба вертеброгенного генезу.

Симптоми невропатії великогомілкової нерва

Залежно від топіки ураження n. tibialis в клінічній картині його невропатії виділяють кілька синдромів.

Великогомілкова невропатія на рівні підколінної ямки проявляється розладом згинання стопи вниз і порушенням рухів в пальцях стопи. Пацієнт не може стати на носки. Типова ходьба з упором на п`яту, без перекочування стопи на носок. Спостерігається атрофія задньої групи м`язів на гомілки і м`язів на стопі. В результаті атрофії м`язів на стопі вона стає схожа на пазури. Відзначається зниження сухожильного рефлексу з ахілла. Сенсорні розлади включають порушення тактильної і больової чутливості на всій гомілці ззаду і по зовнішньому краю її нижньої 1/3, на підошві, тотально (на тильній і підошовної поверхні) на шкірі перших 3,5 пальців і на тилу інших 1,5 пальців. Невропатія великогомілкової нерва травматичного генезу відрізняється вираженим каузалгіческіх синдромом з гиперпатией (збоченій підвищеною чутливістю), набряком, трофічними змінами і вегетативними порушеннями.

Синдром тарзального каналу в деяких випадках провокується довгої ходьбою або бігом. Характеризується пекучими болями в підошві, часто иррадиирующими в литкового м`яза. Пацієнти описують больові відчуття як глибокі, відзначають наростання їх інтенсивності в положенні стоячи і при ходьбі. Відзначається гіпестезія як внутрішнього, так і зовнішнього краю стопи, деякий сплощення стопи і невелика "пазуристих" пальців. Рухова функція гомілковостопного суглоба збережена в повному обсязі, ахилові рефлекс не порушений. Перкусія нерва в точці між внутрішньою кісточкою і ахілловим сухожиллям болюча, дає позитивним симптом Тінеля.

Невропатія на рівні медіального підошовного нерва типова для бігунів на довгі дистанції і марафонців. Маніфестує болями і парестезіями на внутрішньому краї підошви і в перших 2-3-х пальцях стопи. Патогномонічною є наявність в області човноподібної кістки точки, перкусія якої призводить до появи в великому пальці пекучих больових відчуттів.

Поразка n. tibialis на рівні загальних пальцевих нервів носить назву "мортоновская метатарзальних невралгія". Характерно для жінок у віці, які страждають ожирінням і багато ходять на підборах. Типова біль, що починається у зводу стопи і йде через підстави 2-4 пальців до їх кінчиків. Ходьба, стояння і біг підсилюють больовий синдром. Огляд виявляє тригерні точки між 2-3 і / або 3-4 метатарзальних кістками, симптом Тінеля.

Кальканодінія - невропатія п`яткових гілок большеберцового нерва. Може бути спровокована стрибком на п`яти з висоти, тривалої ходьбою босоніж або у взутті з тонкою підошвою. Виявляється болями в п`яті, її онімінням, парестезіями, гиперпатией. При вираженій інтенсивності зазначених симптомів пацієнт ходить, чи не наступаючи на п`яту.

Діагностика невропатії великогомілкової нерва

Важливе діагностичне значення має збір анамнезу. Встановлення факту травми або перевантаження, наявності патології суглобів, обмінних та ендокринних розладів, ортопедичних захворювань і т. П. Допомагає визначити характер пошкодження великогомілкового нерва. Проведене неврологом ретельне дослідження сили різних м`язових груп гомілки і стопи, чутливої сфери цієї області- виявлення тригерних точок і симптому Тінеля дозволяє діагностувати рівень ураження.

Допоміжне значення мають електроміографія і електронейрографія. Визначення характеру ушкодження нерва може бути проведено за допомогою УЗД. За свідченнями проводиться рентгенографія гомілковостопного суглоба, рентгенографія стопи або КТ суглобів. У спірних випадках проводиться діагностична блокада тригерних точок, позитивний ефект якої підтверджує компресійний характер невропатії.

Лікування невропатії великогомілкової нерва

У випадках, коли невропатія великогомілкової нерва розвивається як наслідок фонового захворювання, необхідно перш за все лікування останнього. Це може бути носіння ортопедичного взуття, терапія артрозу гомілковостопного суглоба, корекція ендокринного дисбалансу та ін. При компресійних невропатіях хороший ефект дають лікувальні блокади з кеналога, Дипроспаном або гідрокортизоном в комбінації з місцевими анестетиками (лідокаїном). Обов`язковою є включення в лист призначень препаратів для поліпшення метаболізму і кровопостачання великогомілкової нерва. До них відносяться ін`єкції віт В1, віт В12, віт В6, нейробіона, нікотинової кислоти, крапельне введення трентала, прийом Нейровітану, альфа-ліпоєвої кислоти.

За свідченнями в терапію можуть бути включені репаранти (актовегін, солкоксеріл), антихолінестеразні засоби (прозерин, Іпідакрін). При інтенсивному больовому синдромі і гиперпатии рекомендований прийом антиконвульсантів (карбомазепіна, прегабаліну) і антидепресантів (амітриптиліну). З фізіотерапевтичних способів найбільш ефективні ультрафонофорез з маззю гідрокортизону, ударно-хвильова терапія, магнітотерапія, електрофорез з лідазу, УВЧ. Для відновлення м`язів, атрофуються в результаті невропатії n. tibialis, потрібно масаж і ЛФК.

Хірургічне лікування необхідно для видалення утворень, здавлюють стовбур великогомілкової нерва, а також при безрезультатності консервативної терапії. Втручання здійснюється нейрохірургом. В ході операції можливе проведення декомпресії, видалення пухлини нерва, звільнення нерва від спайок, здійснення невроліз.