Геморагічний панкреатит

Геморагічний панкреатит - одна з найбільш важких форм пошкодження підшлункової залози, що супроводжується бурхливою активацією протеолітичних ферментів, розвитком некрозу органу, просочуванням паренхіми кров`ю і кровотечею. При цьому в процес залучаються інші органи, утворюється геморагічний перитонеальний випіт, розвивається ферментативний асептичний перитоніт. Незалежно від причини, поразка завжди зачіпає ацинуси (секреторні ділянки підшлункової залози, які продукують ферменти) і кровоносні судини. Захворювання характеризується найсильнішим больовим синдромом і інтоксикацією, розладами гемодинаміка, можливий повний розпад підшлункової залози і летальний результат протягом першої доби. За статистикою, у 60% пацієнтів з геморагічним панкреатитом розвиваються розлади психіки, у третини хворих виникає делірій і кома. Особливістю даної форми панкреатиту є критично високе підвищення рівня панкреатичних ферментів - в 7-9 разів, наявність вогнищ крововиливів в очеревині, зв`язках. Це одна з найважчих патологій в гастроентерології, летальність при якій вкрай висока.

Причини геморагічного панкреатиту

Геморагічний панкреатит розвивається при впливі факторів, що викликають бурхливу активізацію ферментних систем залози. До основних причин гастроентерологи відносять запальні процеси, що супроводжуються порушенням відтоку панкреатичного соку, інтоксикацію етанолом та іншими речовинами, рефлюкс секретується соку в протоки залози при жовчнокам`яної хвороби, ДВС-синдром, дію високих доз іонізуючого опромінення, травматичне пошкодження органу і аутоімунні порушення.

При геморагічному панкреатиті часткове або повне пошкодження органу розвивається при досягненні критичної концентрації панкреатичних ферментів - відбувається самопереваривание паренхіми залози трипсином і химотрипсином (аутоагресія), фермент еластаза руйнує стінки кровоносних судин. Тканина органу просочується кров`ю, агресивні речовини потрапляють безпосередньо в черевну порожнину, викликаючи перитоніт.

У розвитку геморагічного панкреатиту важлива роль належить порушенню гуморальних факторів регуляції вироблення травних ферментів. Гальмівну дію на їх секрецію надають соматостатин, глюкагон, кальцитонін і протеїни-антитрипсину, стимулюючий - секретин, панкреозимин, гастрин, інсулін і серотонін.

Симптоми геморагічного панкреатиту

Геморагічний панкреатит є важкою формою гострого панкреатиту, при якій бурхлива симптоматика розвивається протягом декількох годин. Основна ознака - виражений больовий синдром. Біль може носити оперізуючий характер, віддавати в поперекову область або поширюватися по всьому жівоту- вона виражена постійно, дещо зменшується в положенні з приведеними до живота ногами. На початку захворювання характерна невідповідність між суб`єктивними больовими відчуттями і щодо малої хворобливістю при пальпації. Інтенсивність відчуттів відповідає ступеню пошкодження підшлункової залози. У деяких випадках розвивається колапс.

При геморагічному панкреатиті внаслідок підвищення концентрації в крові вазоактивних речовин виникає гіперемія шкірних покривів. можливий розвиток шлунково-кишкової кровотечі, поява ексудативного плевриту - випоту в плевральній порожнині, який може мати геморагічний характер. Також характерна сухість мови, порушення функції нирок, тахікардія і зниження артеріального тиску. При наростанні токсемії значно збільшується ЧСС (до 160-180 в хвилину) на тлі нормальної або незначно підвищеної температури тіла, знижується діурез аж до анурії. Дані ознаки є прогностично несприятливими.

У перебігу геморагічного панкреатиту виділяють три періоди, які стрімко змінюють один одного. Перший період характеризується вираженими гемодинамічними порушеннями і панкреатогенной шоком. Протягом декількох годин розвивається виражена токсемія на генералізований порушенням мікроциркуляції і центральної гемодинаміки. Швидко розвивається типовий больовий синдром, в 20% випадків - панкреатогенний шок з вкрай важким загальним станом пацієнта.

Другий період геморагічного панкреатиту супроводжується приєднанням симптомів функціональної неспроможності життєво-важливих органів: наростає дихальна недостатність, явища токсичного пошкодження печінки, нирок (з наростанням азотемії і рівня креатиніну). Розлади психіки характеризуються збудженням, занепокоєнням, неадекватним поведеніем- можливо розвитку делірію та коми.

Третій період визначається постнекротіческіе дистрофічними і гнійними ускладненнями: формується апостематозний панкреатит, можливі флегмона заочеревинної клітковини і гнійний перитоніт. Ці ознаки зазвичай розвиваються через кілька днів.

Діагностика геморагічного панкреатиту

В діагностиці геморагічного панкреатиту важливу роль відіграють лабораторні методи. Оскільки ацинарна частина залози вкрай швидко руйнується, концентрація панкреатичних ферментів наростає стрімко. Уже в перші години активність альфа-амілази в два рази перевищує норму, через п`ять годин - збільшується в 5-9 разів. Також характерно підвищення рівня еластази.

При проведенні екстреного УЗД органів черевної порожнини визначається збільшення розмірів підшлункової залози, неоднорідність структури за рахунок вогнищ крововиливів і некротичних змін. Високою інформативністю володіє діагностична лапароскопія, що дозволяє виявити геморагічний випіт в черевній порожнині, ознаки ферментативного асептичного перитоніту, а також специфічні вогнища крововиливів у великому сальнику і шлунково-ободової зв`язці. При критичному стані пацієнта проводиться лапаротомія, в ході якої здійснюється ревізія черевної порожнини, оцінка стану підшлункової залози і лікувальні маніпуляції.

Диференціювати геморагічний панкреатит необхідно з іншими гострими захворюваннями органів черевної порожнини (перфорацією виразки шлунка, інфарктом кишечника, гострої кишкової непрохідності).

Лікування геморагічного панкреатиту

Підозра на геморагічний панкреатит є показанням до екстреної госпіталізації пацієнта у відділення хірургії або реанімації з проведенням інтенсивної терапії. Лікування спрямоване на купірування больового синдрому, токсемії, зупинку подальшого пошкодження залози, профілактику гнійних ускладнень.

Парентерально вводяться спазмолітики (папаверин, дротаверин), анальгетики, глюкозо-новокаїнова суміш, антигістамінні засоби. Проводиться регіонарна новокаїнова блокада, крапельне введення розчину Рінгера-Локка з інгібіторами протеаз (трасилол, контрикал).

З метою припинення вироблення ферментів при геморагічному панкреатиті обов`язково призначається повний голод, крім інгібіторів протеаз використовуються цитостатики і рибонуклеаза. Для купірування болю водиться промедол з атропіном. Геморагічний панкреатит в переважній більшості випадків супроводжується інфекційними ускладненнями, тому з першої доби проводиться антибактеріальна терапія.

Корекція панкреатогенной токсемії досягається призначенням антіферментной терапії, регуляції водно-електролітного балансу, гіповолемії. Високу ефективність має екстракорпоральна гемокоррекция (плазмаферез).

У разі неефективності консервативної терапії проводиться хірургічне лікування геморагічного панкреатиту, яке полягає в розтині капсули залози, її дренуванні, видаленні некротизованих ділянок, новокаїнової блокади навколо органу. При великому ушкодженні панкреас (субтотальної або повному некрозі) необхідно радикальне хірургічне втручання - резекція частини залози або панкреатектомія (повне видалення).

Прогноз і профілактика геморагічного панкреатиту

Геморагічний панкреатит є найбільш несприятливою в прогностичному плані формою захворювання - летальний результат наступає в 50% випадків навіть при своєчасному наданні допомоги. Основна причина смерті - панкреатогенная токсемия.

Профілактика захворювання полягає у виключенні вживання алкогольних напоїв, правильне харчування, своєчасному виявленні і лікуванні захворювань внутрішніх органів (зокрема, жовчнокам`яної хвороби, холециститу, виразкової хвороби шлунка).