Недоношені діти

Недоношеними вважаються діти, народжені в період з 28 по 37 тиждень вагітності, мають масу тіла 1000-2500 г і довжину тіла 35-45 см. Найбільш стійким критерієм вважається термін гестаціі- антропометричні показники, в силу їх значної варіабельності, відносяться до умовних критеріям недоношеності . Щорічно в результаті самовільних передчасних пологів або штучно індукованого переривання вагітності на пізніх термінах недоношеними народжуються 5-10% дітей від загальної кількості новонароджених.

За визначенням ВООЗ (1974), плід вважається життєздатним при гестаційному терміні більше 22 тижнів, масою тіла від 500 г, довжині тіла від 25 см. У вітчизняній неонатології та педіатрії народження плода раніше 28 тижня гестації, що має масу тіла менше 1000 г і довжину менше 35 см розцінюється як пізній викидень. Однак, якщо така дитина народилася живою і прожив після народження не менше 7 діб, він реєструється як недоношена. Рівень неонатальної смертності серед недоношених дітей набагато вище такого серед доношених немовлят, і в значній мірі залежить від якості надання медичної допомоги в перші хвилини і дні життя дитини.

причини недоношеності

Всі причини, що призводять до народження недоношених дітей можна об`єднати в кілька груп. До першої групи належать соціально-біологічні чинники, які включають занадто юний або похилий вік батьків (до 18-ти і старше 40 років), шкідливі звички вагітної, недостатнє харчування і незадовільні побутові умови, професійні шкідливості, несприятливий психоемоційний фон і ін. Ризик передчасного розродження і народження недоношених дітей вище у жінок, які не планували вагітність і нехтують медичним супроводом вагітності.

Другу групу причин становить обтяжений акушерсько-гінекологічної анамнез і патологічне протягом цієї вагітності у майбутньої мами. Тут найбільше значення мають аборти в анамнезі, багатоплідність, гестози, гемолітична хвороба плода, передчасне відшарування плаценти. Причиною народження недоношених дітей можуть служити нетривалі (менше 2-х років) інтервали між пологами. Нерідко недоношені діти народжуються у жінок, які вдаються до екстракорпорального запліднення, однак це пов`язано не з самим фактом використання ДРТ, а скоріше - з "жіночим" фактором, що перешкоджає заплідненню природним шляхом. Несприятливо на виношуванні вагітності позначаються гінекологічні захворювання та вади розвитку геніталій: цервицит, ендометрит, оофорит, фіброма, ендометріоз, дворога седловидная матка, гіпоплазія матки та ін.

До третьої групи причин, які порушують нормальне дозрівання плоду і обумовлюють підвищену ймовірність народження недоношених дітей, відносяться різні екстрагенітальні захворювання матері: цукровий діабет, гіпертонічна хвороба, пороки серця, пієлонефрит, ревматизм і ін. Часто передчасні пологи провокуються гострими інфекційними захворюваннями, перенесеними жінкою на пізніх термінах гестації.

Нарешті, народження недоношених дітей може бути пов`язано з патологією і аномальним розвитком самого плоду: хромосомними і генетичними хворобами, внутрішньоутробними інфекціями, важкими вадами розвитку.

Класифікація недоношеності

З урахуванням зазначених критеріїв (терміну гестації, маси і довжини тіла) виділяють 4 ступеня недоношеності:

I ступінь недоношеності - розродження відбувається на терміні 36-37 тижнів гестаціі- маса тіла дитини при народженні становить 2500-2001 г, довжина - 45-41 см.

II ступінь недоношеності - розродження відбувається на терміні 32-35 тижнів гестаціі- маса тіла дитини при народженні становить 2001-2500 г, довжина - 40-36 см.

III ступінь недоношенийності - розродження відбувається на терміні 31-28 тижнів гестаціі- маса тіла дитини при народженні становить 1500-1001 г, довжина - 35-30 см.

IV ступінь недоношеності - розродження відбувається раніше 28 тижнів гестаціі- маса тіла дитини при народженні становить менше 1000 г, довжина - менше 30 см. У відношенні таких дітей використовується термін "недоношені з екстремально низькою масою тіла".

Зовнішні ознаки недоношеності

Для недоношених дітей характерний ряд клінічних ознак, вираженість яких корелює зі ступенем недоношеності.

Глибоко недоношені діти, які мають масу тіла lt; 1500, народжуються з тонкою зморшкуватою шкірою, рясно вкритої сировидним мастилом і пушковими волоссям (лануго). Шкірні покриви мають яскраво-червоний колір (т. Н. Проста еритема), який блідне до 2-3 тижня життя. Підшкірно-жировий шар відсутній (гіпотрофія II-II ступеня), статура дитини непропорційне (голова велика і складає приблизно 1/3 від довжини тіла, кінцівки відносно короткі). Живіт великий, розпластаний з явно помітним розбіжністю прямих м`язів, пупок розташований в нижній частині живота.

У глибоко недоношених дітей все джерельця і шви черепа відкриті, черепні кістки податливі, мозковий череп переважає над лицьовим. Характерно недорозвинення вушних раковин, слабкий розвиток нігтів (нігтьові пластинки не доходять до кінчиків пальців), слабка пігментація сосків і навколососкових гуртків. Статеві органи у недоношених дітей недорозвинені: у дівчаток відзначається зяяння статевої щілини, у хлопчиків - неопущеніе яєчок в мошонку (крипторхізм).

Недоношені діти, народжені на терміні 33-34 тижні гестації і пізніше, характеризуються більшою зрілістю. Їх зовнішній вигляд відрізняється рожевим кольором шкірних покривів, відсутністю гармата на обличчі та тулубі, більш пропорційним статурою (меншою головою, більш високим розташуванням пупка та ін.). У недоношених дітей I-II ступеня сформовані вигини вушних раковин, виражена пігментація сосків і навколососкових гуртків. У дівчаток великі статеві губи практично повністю прикривають статеву щель- у хлопчиків яєчка розташовані біля входу в мошонку.

Анатомо-фізіологічні особливості недоношених дітей

Недоношеність визначається не стільки антропометричними показниками, скільки морфофункциональной незрілістю життєво важливих органів і систем організму.

Характерними особливостями органів дихання у недоношених дітей є вузькість верхніх дихальних шляхів, високе стояння діафрагми, податливість грудної клітини, перпендикулярне розташування ребер щодо грудини. Дані морфологічні особливості недоношених дітей обумовлюють поверхневе, часте, ослаблене дихання (40-70 в хв.), Схильність до апное тривалістю 5-10 секунд. Внаслідок недорозвинення еластичної тканини легенів, незрілості альвеол, зниженого змісту сурфактанта у недоношених дітей легко виникає синдром дихальних розладів (застійні пневмонії, респіраторний дистрес-синдром).

Незрілість серцево-судинної системи характеризується лабільністю пульсу, тахікардією 120-180 в хв., Приглушеністю серцевих тонів, артеріальною гіпотонією (55-65 / 20-30 мм рт. Ст.). При наявності вроджених вад серця (відкритого Боталлова протоки, відкритого овального вікна) Можуть прослуховуватися шуми. Внаслідок підвищеної ламкості і проникності судинних стінок легко виникають крововиливи (Підшкірні, у внутрішні органи, в мозок).

Морфологічними ознаками незрілості ЦНС у недоношених дітей служать слабка диференціювання сірої і білої речовини, згладжена борозен мозку, неповна миелинизация нервових волокон, збіднена васкуляризация підкіркових зон. М`язовий тонус у недоношених дітей слабкий, фізіологічні рефлекси і рухова активність знижені, реакція на подразники уповільнена, терморегуляція порушена, є схильність як до гіпо-, так і гіпертермії. У перші 2-3 тижні у недоношеної дитини можуть виникати тимчасовий ністагм і косоокість, тремор, здригування, клонус стоп.

У недоношених дітей відзначається функціональна незрілість всіх відділів шлунково-кишкового тракту і низька ферментовиделітельной активність. У зв`язку з цим недоношені діти схильні до зригування, розвитку метеоризму, дисбактеріозу. жовтяниця у недоношених дітей виражена інтенсивніше і зберігається довше, ніж у доношених новонароджених. Внаслідок незрілості ферментних систем печінки, підвищеної проникності гематоенцефалічного бар`єру і бурхливого розпаду еритроцитів у недоношених дітей може легко розвиватися білірубінова енцефалопатія.

Функціональна незрілість нирок у недоношених дітей призводить до зміни електролітного балансу (гипокальциемии, гіпомагніємії, гіпернатріємії, гіперкаліємії), декомпенсованому метаболічного ацидозу, схильності до виникнення набряків і швидкого зневоднення при неадекватному догляді.

Діяльність ендокринної системи характеризується затримкою становлення циркадного ритму виділення гормонів, швидким виснаженням залоз. У недоношених дітей відзначається низький синтез катехоламінів, часто розвивається транзиторний гіпотиреоз, в перші дні життя рідко проявляється статевий криз (фізіологічний мастит, фізіологічний вульвовагініт у дівчаток).

У недоношених дітей більш швидкими темпами, ніж у доношених, розвивається рання анемія, є підвищений ризик розвитку септицемії (сепсису) І септикопіємії (гнійного менінгіту, остеомієліту, виразково-некротичного ентероколіту).

Протягом першого року життя наростання маси і довжини тіла у недоношених дітей відбувається дуже інтенсивно. Однак за антропометричними показниками недоношені діти наздоганяють народжених в строк однолітків тільки до 2-3 років (іноді до 5-6 років). Відставання в психомоторному і мовному розвитку у недоношених дітей залежить від ступеня недоношеності і супутньої патології. При сприятливому сценарії розвитку недоношеної дитини вирівнювання відбувається на 2-му році життя.

Подальше фізичне і психомоторне розвиток недоношених дітей може йти нарівні з однолітками або запізнюватися.

Серед недоношених дітей частіше, ніж серед доношених однолітків зустрічаються неврологічні порушення: астено-вегетативний синдром, гідроцефалія, судомний синдром, вегето-судинна дистонія, дитячий церебральний параліч, гіперактивність, функціональна дислалия або дизартрія. Майже у третини недоношених дітей виявляється патологія органу зору - короткозорість і астигматизм різного ступеня вираженості, глаукома, косоокість, відшарування сітківки, атрофія зорового нерва. Недоношені діти схильні до частих повторних ГРВІ, отиту, на тлі чого може розвиватися туговухість.

Жінки, які народилися недоношеними, у дорослому житті часто страждають порушеннями менструального циклу, ознаками статевого інфантілізма- у них може відзначатися загроза самовільного переривання вагітності і передчасних пологів.

Особливості догляду за недоношеними дітьми

Діти, народжені недоношеними, потребують організації особливого догляду. Їх поетапне виходжування здійснюється фахівцями неонатологами та педіатрами спочатку в пологовому будинку, потім в дитячій лікарні та поліклініці. Основними складовими догляду за недоношеними дітьми є: забезпечення оптимального температурно-вологісного режиму, раціональної кислородотерапии і дозованого вигодовування. У недоношених дітей здійснюється постійний контроль електролітного складу і КОС крові, моніторування газового складу крові, пульсу і АТ.

Глибоко недоношені діти відразу після народження поміщаються в кувези, де з урахуванням стану дитини підтримується постійна температура (32-35 ° С), вологість (в перші дні близько 90%, потім 60-50%), рівень оксигенації (близько 30%). Недоношені діти I-II ступеня зазвичай розміщуються в ліжечках з обігрівом або в звичайних ліжках в спеціальних боксах, де підтримується температура повітря 24-25 ° С.

Недоношені діти, здатні самостійно підтримувати нормальну температуру тіла, які досягли маси тіла 2000 р, мають хорошу епітелізацію пупкової ранки, можуть бути виписані додому. Другий етап виходжування в спеціалізованих відділеннях дитячих стаціонарів показаний недоношеним, які не досягли в перші 2 тижні маси тіла 2000 р, і дітям з перинатальною патологією.

Годування недоношених дітей слід починати вже в перші години життя. Діти з відсутнім смоктальним і ковтальним рефлексами отримують харчування через шлунковий зонд- якщо смоктальний рефлекс виражений досить, але маса тіла менше 1800 г - дитини вигодовують через соску- діти з масою тіла понад 1800 г можуть бути прикладені до грудей. Кратність годувань недоношених дітей III ступеня 7-8 разів на добу-III і IV ступеня - 10 разів на добу. Розрахунок харчування проводиться за спеціальними формулами.

Недоношені діти з фізіологічної жовтяницею, повинні отримувати фототерапію (загальне УФО). В рамках реабілітації недоношених дітей на другому етапі корисно спілкування дитини з матір`ю, контакт "шкіра до шкіри".

Диспансеризація недоношених дітей

Після виписки діти, народжені недоношеними, потребують постійного спостереження педіатра протягом першого року життя. Огляди і антропометрія проводяться щотижня в перший місяць, 1 раз в два тижні - в першому півріччі, 1 раз на місяць - у другому півріччі. На першому місяці життя недоношені діти повинні бути оглянуті дитячим хірургом, дитячим неврологом, дитячим травматологом-ортопедом, дитячим кардіологом, дитячим офтальмологом. У віці 1 року дітям необхідна консультація логопеда та дитячого психіатра.

З 2-тижневого віку недоношені діти потребують профілактики залізодефіцитної анемії і рахіту. Профілактичні щеплення недоношеним дітям виконуються за індивідуальним графіком. На першому році життя рекомендуються повторні курси дитячого масажу, гімнастики, індивідуальних оздоровчих і гартують.