Апендицит у дітей

гострий апендицит - найпоширеніше ургентне захворювання в дитячій хірургії (75% екстрених операцій). З апендицитом у дітей доводиться стикатися не тільки дитячим хірургам, але також педіатрам, дитячим гастроентерологів, дитячим гінекологам. У дитячому віці запалення відростка сліпої кишки розвивається стрімко, що обумовлює наростання деструктивних змін в апендиксі протягом порівняно короткого часу. При апендициті у дитини в запальний процес часто втягується очеревина, приводячи до розвитку аппендикулярного перитоніту.

Пік захворюваності апендицитом у дітей (понад 80% випадків) припадає на шкільний вік, у дошкільнят апендицит зустрічається в 13%, у дітей ясельного віку - в 5% випадків.

Причини і патогенез апендициту у дітей

Апендицит у дітей є наслідком обструкції червоподібного відростка і подальшої бактеріальної інвазії. Причиною обструкції апендикса можуть служити сформувалися або потрапили в просвіт відростка копроліти (калові камені), Чужорідні тіла або паразити, гіперплазія лімфоїдних фолікулів, запальні стриктури, вроджені аномалії (вигини, перекрут) червоподібного відростка.

Механічна обструкція і гіперпродукція слизу створюють підвищений тиск у просвіті червоподібного відростка, що супроводжується набряком слизової апендикса і посиленням напруги його стінок. У свою чергу, це викликає зниження перфузії відростка, венозний застій і розмноження бактеріальної флори. Через 12 годин розвивається трансмуральне запалення і виникає роздратування очеревини. При неразрешившейся обструкції надалі порушується артеріальний кровопостачання апендикса з виникненням тканинної ішемії та некрозу всієї товщі аппендикулярной стінки. Наступною стадією може стати перфорація стінки апендикса з виходом в черевну порожнину гнійного і фекального вмісту. Повний розвиток апендициту у дітей займає менше 24-36 годин.

Діти до 2-х років захворюють гострим апендицитом відносно рідко, що пояснюється особливостями їх харчування і анатомією червоподібного відростка, яка сприяла його спорожнення. Однією з причин нечастого виникнення апендициту у дітей цього віку є слабкий розвиток лімфатичних фолікулів в червоподібному відростку. До 6-8 років фолікулярний апарат повністю дозріває, паралельно з цим збільшується і частота виникнення апендициту у дітей.

У розвитку апендициту у дітей провідну роль відіграє власна мікрофлора кишечника і червоподібного відростка. Нерідко має місце гематогенное і лимфогенное інфікування, оскільки простежується зв`язок розвитку апендициту у дітей з ГРВІ, кір, отитом, фолікулярної ангіною, синусити.

Деякі інфекційні захворювання (черевний тиф, иерсиниоз, туберкульоз, амебіаз) Можуть самостійно викликати апендицит у дітей. Сприятливими і провокують апендицит у дітей факторами можуть виступати переїдання, раціон з пониженим вмістом клітковини і підвищеним вмістом цукру, запори, гельмінтози (аскаридоз у дітей), гастроентерити, дисбактеріоз.

Класифікація апендициту у дітей

Згідно морфологічної класифікації виділяють простий (катаральний), Деструктивний апендицит у дітей і емпіему червоподібного відростка. У свою чергу деструктивний апендицит може бути флегмонозним або гангренозний (в обох випадках - з перфорацією або без). Апендицит у дітей не завжди призводить до перфорації червоподібного отростка- в деяких випадках зустрічаються випадки спонтанного одужання.

Апендикс у дітей може розташовуватися в правій або лівій клубової області, подпеченочном, тазовому або ретроцекальном просторі. Дослідження останніх років доводять, що у дітей можливий розвиток як гострого, так і хронічного рецидивуючого апендициту.

Симптоми апендициту у дітей

Клінічна картина гострого апендициту у дітей вкрай різноманітна і залежить від віку дитини, розташування відростка, морфологічної стадії запалення.

Самим раннім ознакою апендициту у дітей служить біль, яка в класичному випадку локалізується в епігастральній або околопупочной області, а потім зміщується в проекцію апендикса (частіше праву клубову область). При ретроцекальном розташуванні апендикса біль визначається в попереку, при подпеченочном розташуванні - в правому підребер`ї, при тазовому - в надлобковій області. Діти старшого віку без праці вказують на локалізацію болю. Превалюють симптомами апендициту у дитини молодшого віку є занепокоєння, плач, порушення сну, підтягування ніжок до живота, опір огляду.

Больовий синдром при апендициті у дітей практично завжди поєднується з відмовою від їжі. Патогномонічним ознакою апендициту служить блювота: одно- або дворазова у старших дітей або багаторазова - у малюків. При апендициті у дітей може відзначатися затримка стула- у маленьких дітей, як правило, випорожнення стають частішими і рідким з домішками слизу (діарейний апендицит), в зв`язку з чим може швидко настати дегідратація.

Температура тіла підвищується до субфебрильних або фебрильних значень (38-40 ° С). Для дітей старшої вікової групи типовий симптом "ножиць", Що виявляється невідповідністю температури і пульсу. Почастішання сечовипускання (полакіурія) зазвичай спостерігається при тазової локалізації апендикса.

При катаральному апендициті у дітей мовавологий, з нальотом в області корня- при флегмонозном апендициті - мова також залишається вологим, але вся його поверхня обкладена білим налетом- при гангренозний апендицит - язик сухий і повністю покритий білим нальотом.

Гострий апендицит у дітей може ускладнюватися перфорацією відростка, перитонітом, периапендикулярних інфільтратом або аппендікулярним абсцесом, кишкової непрохідності, сепсисом.

Хронічний апендицит у дітей зустрічається рідше, ніж у дорослих. Він супроводжується рецидивуючими нападами болю в правої клубової області з нудотою і підвищенням температури.

Діагностика апендициту у дітей

Розпізнавання апендициту у дітей вимагає проведення фізикального, лабораторного, а при необхідності - інструментального обстеження.

Пальпація живота у дитини супроводжується напругою м`язів і різким болем клубової області, позитивними симптомами подразнення очеревини (Щоткіна - Блюмберга, Воскресенського). У маленьких дітей обстеження виконується під час фізіологічного або медикаментозного сну. При труднощах діагностики апендициту у дітей проводиться ректальне пальцеве дослідження, при якому виявляється нависання і хворобливість передньої стінки прямої кишки, наявність інфільтрату, виключається інша патологія.

В загальному аналізі крові при апендициті у дітей визначається лейкоцитоз 11-15х10⁹/ Л і зсув лейкоцитарної формули вліво. Дослідження загального аналізу сечі може виявляти реактивну лейкоцитурією, гематурію, альбуминурию. У дівчат дітородного віку в програму обстеження входить тест на вагітність і консультація дитячого акушера-гінеколога.

При проведенні УЗД черевної порожнини у дітей вдається виявити розширений (більше 6 см в діаметрі) червоподібний відросток, наявність вільної рідини в правої клубової ямке- при перфорації апендикса виявляється периапендикулярних флегмона. У молодших дітей з метою виявлення захисного м`язового напруги застосовується електроміографія передньої черевної стінки.

При неоднозначності в трактуванні клінічних і фізикальних даних дитині може знадобитися виконання рентгенографії або КТ черевної порожнини. При хронічному апендициті у дітей з диференційно-діагностичною метою може виконуватися фіброгастродуоденоскопія, ескреторная урографія, УЗД органів малого тазу, ректороманоскопія, копрограма, аналіз калу на дисбактеріоз і на яйця глистів, бактеріологічне дослідження калу.

Діагностична лапароскопія при апендициті у дітей, як правило, переходить в лікувальну.

Диференціальну діагностику при підозрі на апендицит у дітей проводять з гострим холециститом, панкреатитом, пієлонефрит, ниркової колькою, аднексітом, апоплексією яєчника, перекрутив кісти яєчника, гастроентеритом, дизентерією, синдромом подразненого кишечнику, аскаридозом, копростазом, мезаденитом, правобічної пневмонією і плевритом. Для виключення захворювань, що супроводжуються абдомінальним синдромом (ревматизму, геморагічного васкуліту, кору, скарлатини, грипу, ангіни, гепатит А), Потрібен ретельний огляд шкірних покривів та зіву хворої дитини.

Лікування апендициту у дітей

При підозрі на апендицит у дітей необхідна негайна госпіталізація і обстеження дитини фахівцями. Ні в якому разі не можна прикладати до живота грілку, ставити очисну клізму, давати знеболюючі препарати і проносне.

Наявність гострого і хронічного апендициту у дітей будь-якого віку служить абсолютним показанням до оперативного лікування. У педіатрії перевага віддається малотравматичної лапароскопічної апендектомії, що дозволяє скоротити терміни післяопераційного відновлення.

При деструктивних формах апендициту у дітей передопераційна підготовка не повинна перевищувати 2-4 годин-при цьому дитині вводяться антибіотики, проводиться інфузійна терапія. При ускладненому апендициті у дітей виконується відкрита апендектомія.

Прогноз і профілактика апендициту у дітей

Прогноз при апендициті у дітей у разі своєчасно проведеній операції сприятливий. Після деструктивних форм апендициту може розвинутися спайкова хвороба. Летальність при апендициті у дітей становить 0,1-0,3%.

Велике профілактичне значення має правильний режим харчування, спостереження за регулярним випорожненням кишечника дитини, лікування хронічних запальних захворювань. Слід пам`ятати, що протягом апендициту у дітей завжди стрімке і нерідко атиповий, тому при будь-якому нездужанні (абдомінальних болях, диспепсичних розладах, підвищенні температури) необхідна консультація педіатра.