Як застосовувати загальну анестезію

Консультації. Переконайтеся, що були проведені всі необхідні консультації (наприклад, хворим на цукровий діабет може знадобитися консультація ендокрінолога- пацієнтам з міастенією потрібно буде проконсультуватися в неврології). Ось ще кілька випадкових ситуацій, коли можуть бути доречними формальні або неформальні консультації: недавно перенесений інфаркт міокарда, зниження функції лівого шлуночка (зниження фракції викиду), легенева гіпертензія метаболічних порушень, таких як важка гіперкаліємія, неконтрольована тяжка артеріальна гіпертензія, мітральний або аортальний стеноз, феохромоцитома, коагулопатія, підозра на проблеми дихальних шляхів

Оцінка дихальних шляхів. Оцініть дихальні шляхи пацієнта за допомогою системи Маллампаті і огляньте ротоглотки пацієнта. Розгляньте також інші критерії (ступінь відкриття рота, нахил і випрямлення голови, розмір щелепи, "нижньощелепний простір"). Уважно подивіться на будь-які хитаються, вставні або запломбовані зуби. Попередьте пацієнтів з поганими зубами, що інтубація несе ризик відколів або ослаблення зубів. Визначте, чи потрібні спеціальні методи регулювання дихальних шляхів (наприклад, використання відео ларингоскопа, глайдскопа, ларингоскопа Буллард або обережною інтубації з використанням волоконно-оптичного бронхоскоп).

Згода. Переконайтеся, що згода на операцію було отримано і що воно правильно підписано і датована. Пацієнти, які не в змозі дати звичайне згоду, вимагають спеціального розгляду: пацієнти в комі, діти, пацієнти психіатричних лікарень і т.д. Деякі центри вимагають окремих погоджень для анестезії і для переливання крові. Центральне місце в належному згоді полягає в тому, що пацієнт усвідомлює всі варіанти і їх відповідні переваги та ризики. Недостатньо, щоб пацієнт просто погодився і підписав всі запропоновані документи.

Планування препаратів крові. Переконайтеся, що доступні всі необхідні препарати крові (еритроцити, тромбоцити, консервована плазма, свіжозаморожена плазма, кріопреципітат - в залежності від клінічної ситуації). У більшості невеликих хірургічних випадків є аналізи крові для "визначення групи і обстеження" - визначення групи крові і скринінгу на антитіла за методикою АВО / Rh, які можуть зробити визначення групи крові важким. Група і тип: У великих хірургічних випадків часто є більше одиниць крові (зазвичай еритроцитів, спеціально протестованих для пацієнта і більш-менш доступних негайно (наприклад, 4 упаковки еритроцитів для кардіологічних хворих в холодильнику операційної кімнати).

Профілактика аспірації. Переконайтеся, що у пацієнт не було нічого в роті ("нуль перорально") Протягом певного проміжку часу, тобто гарантовано, що у пацієнта порожній шлунок (Пацієнтам з непустою шлунком, можливо, буде потрібно послідовність швидкої індукції, обережна інтубація або застосування місцевої або регіональної анестезії, щоб зменшити шанс регургітації і аспірації). Фармакологічні засоби для зменшення об`єму шлунку і / або кислотності можуть бути доречні перед операцією, наприклад, вільний від часток оральний антацид (цитрат натрію 0,3 молярного 30 мл орально до індукції анестезії) або агенти, такі як циметидин, ранітидин або фамотидин (Pepcid) .

Визначте режим потреб моніторингу. Всі пацієнти, які перенесли операцію, отримують такі рутинні моніторинги: Неінвазивний моніторинг кров`яного тиску (ручний або автоматичний), моніторинг тиску в дихальних шляхах / вимкнути сигнал тривоги, ЕКГ, нейростимулятора, пульсоксиметр, урометр (якщо поміщається катетер Фолі), моніторинг дихальних шляхів, газоаналізатор (включаючи аналізатор кисню і капнограмма), температура тіла. Крім того, дуже бажані спирометрия (дихальний об`єм / хвилинний обсяг) і аналізатори агента (% ізофлюран% закису азоту і т.д.). Температура тіла може бути виміряна в пахвовій западині, носоглотці, стравоході або прямій кишці.

Визначте потреби особливого моніторингу CVP (центрального венозного тиску) PA (легеневої артерії). Визначте, чи потрібні спеціальні монітори (артеріальна лінія, CVP лінії, PA лінія і т.д.). Артеріальні лінії дозволяють вести моніторинг артеріального тиску на кожному скороченні серця, контроль артеріального газу в крові і легкий доступ до крові для тестів. CVP лінія корисна для оцінки правостороннього тиску серцевого запалення. PA-лінії корисні для вимірювання при серцевих викидах або коли правосторонній тиск серцевого запалення не відображає те, що відбувається на лівій стороні. PA катетери вимірювання: (1) CVP форми сигналу (2) PA форми сигналу (3) PCWP ("заклинює тиск ") (4) Серцевий викид (5) Правобічне опір (PVR - легеневий судинний опір) (6) Лівобічний опір (SVR - система судинного опору) (7) температура PA. Індуковані потенційні дослідження іноді корисні для моніторингу головного і спинного мозку під час нейрохірургічних і ортопедичних процедур.

Премедикація. Замовте передопераційні седації, осушувачі, антациди, блокатори H2, або інші потрібні медікаменти.Напрімер: Премедикація замовлень - Передопераційна седація -діазепама 10 мг всередину з ковтком води 90 хв орально мідазолам 1 мг внутрішньовенно в зоні очікування на прохання пацієнта- морфін 10 мг / Trilaphon (перфеназин) 2,5 мг IM один орально (важче). Сушильний агент (наприклад, до обережної інтубації) - глікопірролат 0,4 мг IM один орально. Зниження кислотності шлункового соку (наприклад, пацієнтам при аспирационном ризик) - ранітидин 150 мг всередину ввечері до операції і знову вночі-Серцева профілактика (наприклад, мітральний стеноз) - антибіотики протоколу AHA (Американська Асоціація Серця)

Внутрішньовенний доступ. Почніть внутрішньовенне введення (IV) з катетера відповідного розміру в руку або передпліччя (спочатку використовуючи місцеву анестезію для великих розмірів внутрішньовенного катетера.) У більшості випадків, внутрішньовенний катетер 20, 18 або 16 калібру підключається до сумки фізіологічного розчину (0,9%) або зазвичай використовується розчин Рінгера з лактатом. Великий розмір 14 часто використовується в серцевих випадках і інших великих випадках, або коли є побоювання, що пацієнт гіповолемічний. У деяких випадках (наприклад, випадках травми), буде потрібно не один внутрішньовенний катетер або буде потрібно рідину тепліше, щоб уникнути переохолодження. В інших випадках внутрішньовенний катетер вводиться через центральну лінію, як в лінію, розташовану у внутрішній яремній вені, зовнішньої яремної вени або в підключичної вени.

Готує устаткування. ПЕРЕВІРКА наркозний апарат (ТІЛЬКИ ОСНОВНІ МОМЕНТИ - ДИВІТЬСЯ ВЕСЬ ПЕРЕЛІК): Кисневий концентратор, кисневий витратомір, азотний концентратор, азотний витратомір, перевірте кисневий балон, переконайтеся у відсутності витоків, перевірте випарник, перевірте вентилятор. ПЕРЕВІРКА дихальне обладнання: всмоктування, кисню, ларингоскопа, ендотрахеальної трубки, "кінці" ендотрахеальної зонда.

Підготовка ліків. Підготуйте ліки в маркованих шприцах. Приклади: тіопентал, пропофол, фентаніл, мідазолам, сукцинілхолін, рокуроніум. Не всі ці препарати будуть потрібні в кожному випадку (наприклад, як правило, потрібно тільки одна індукція агента).

Підготовка ліки для екстрених випадків: атропін, ефедрин, фенілефрин, нітрогліцерин, есмолол. У випадках низького ризику не потрібно, щоб будь-який з цих препаратів був миттєво готовий. Випадки високого ризику можуть також вимагати допамін, адреналін, норадреналін та інші препарати.

Прикріпіть монітори до пацієнта. До індукції загальної анестезії слід підключити ЕКГ, тонометр і пульсоксиметр і виміряти базові життєво важливі симптоми. Внутрішньовенні катетери також необхідно перевірити до індукції препаратів. Після індукції / інтубації повинні бути прикріплені капнограф, монітори контролю тиску в дихальних шляхах, нервово-м`язової блокади і датчик температури. Спеціальні монітори (CVP, артеріальна лінія, наведені потенціали, грудні доплеровские) також можуть бути необхідні.

Дайте препарати попереднього впуску. Рокуроніум 3 до 5 мг IV може бути дан, щоб запобігти фасцікуляціі (з подальшою миалгией) від сукцинілхоліну (швидкодіючого понад коротко чинного внутрішньовенно деполяризующего м`язового релаксанта, використовуваного в основному для інтубації). Можна дати малі дози мідазоламу (наприклад, 1 - 2 мг внутрішньовенно) і / або фентаніл (наприклад, 50 - 100 мкг внутрішньовенно), щоб "згладити" індукцію. Великі дози можуть бути доцільні, де планується менше звичайних доз тіопенталу або пропофоал (наприклад, у кардіологічних хворих). Довпусковая гемодинамическая "налаштування" за допомогою нітрогліцерину або есмололу може бути необхідна для хворих на гіпертонічну хворобу або пацієнтів з ішемічною хворобою серця.

Введення загальної анестезії. Скажіть пацієнту, що він / вона буде засипати. Виміряйте базові життєво важливі симптоми. Використання тіопенталу (наприклад 3-5 мг / кг), пропофолу (наприклад 2-3 мг / кг) або інших внутрішньовенних препаратів вводять пацієнта в несвідомий стан. (Подумайте про використання етомідата або кетаміну для гіповолемічних пацієнтів. Розгляньте можливість використання фентанілу або суфентаніл в якості основного індукційного агента для серцевих випадків. Використання інгаляційної індукції з потужним агентом, таким як севофлуран, також буде працювати, але набагато менш популярно у дорослих.)

Забезпечте м`язову релаксацію (після того, як ви переконаєтеся, що ви можете вентилювати пацієнта маскою, якщо дається доза недеполяризуючої нервово-м`язового блокатора, і пацієнт не може бути вентіліруя маскою, для пожвавлення пацієнта, можуть стати необхідними аварійні зусилля, такі як трахеостомия). Після того, як пацієнт увійде в несвідомий стан, про що свідчить втрата рефлексу століття, використовуйте Деполяризуючий м`язовий релаксант, наприклад, сукцинілхоліну або недеполяризуючими агент, такий як рокуроній або векуронію, щоб паралізувати пацієнта для полегшення інтубації. Популярний в цій ситуації сукцинілхолін через швидке початку і кінця дії (короткочасність ефекту), але багато лікарів ніколи не використовують сукцинілхолін регулярно через його іноді смертельних побічних ефектів, пов`язаних з гіперкаліємією, і тому, що у сприйнятливих пацієнтів він може ініціювати злоякісну гіпертермію. Ефекти міорелаксантів можна контролювати за допомогою нервового стимулятора ("моніторингу посмикування"), А також шляхом спостереження за небажаними рухами пацієнта. (Цей крок не потрібен, якщо використовується маска або ларингеальна маска, або якщо інтубіруемий пацієнт прокинувся).

Интубируют пацієнта (оберігайте дихальні шляхи). Використовуючи вашу ліву руку в рукавичці, вставте ларингоскоп, щоб візуалізувати надгортанник і голосові зв`язки, а потім вставте ендотрахеальну трубку (ЕТТ) через відтягнуті голосові зв`язки правою рукою. Зазвичай ендотрахеальний трубка повинна бути розташована від губ близько 21 см для жінок і 23 см для чоловіків. Накачайте манжету ендотрахеальної трубки тиском 25 см Н2О, щоб встановити ущільнення (близько 5 мл повітря, як правило, досить), перш ніж підключати ендотрахеальну трубку в дихальний контур пацієнта. Перевірте стетоскопом сталість входу повітря і правильність з`являються капнограмме. (Якщо використовується гортанним маска дихальних шляхів, вона вставляється без ларингоскопа).

Вентилюється пацієнта. Хоча в багатьох випадків це можна робити самостійним диханням пацієнта "дихати самостійно", У всіх випадках з використанням міорелаксантів в цей час необхідна штучна вентиляція легенів. Звичайні УСТАНОВКИ ВЕНТИЛЯЦІЇ: дихальний обсяг 8-10 мл / кг. Частота дихання 8-12 / хв. Концентрація кисню 30%. ПРИМІТКА: прагнути до парціального тиску діоксиду вуглецю PCO2 35 - 40 мм ртутного стовпа в нормальних випадках і 28-32 мм ртутного стовпа у деяких пацієнтів з підвищеним внутрішньочерепним тиском. Переконайтеся, що всі пов`язані з вентиляцією тривоги (апное, високий тиск в дихальних шляхах і т.д.) включені і належним чином встановлені.

Подивіться на насичення киснем. Повітря в приміщенні містить 21% кисню. Під анестезією пацієнтам дають мінімальний 30-відсотковий кисень (Виняток: хворі на рак, які взяли блеомицин, отримують тільки 21% кисню, щоб знизити ймовірність кисневого отруєння). 100 відсотків кисню з агресивним PEEP (позитивний тиск в кінці видиху) може знадобитися хворим з тяжкою дихальною недостатністю (наприклад, як при гострому респіраторному дистрес-синдромом). Прагніть щоб виявити Свою пульсоксиметра (артеріальний насичення киснем) вище 95%. Краплі в артеріальною оксигенації часто є наслідком интубационного зміщення трубки в правий бронх - перевірте рівну подачу повітря в усіх таких випадках.

Розрахуйте ингаляционную анестезію. Забезпечте підтримку анестезії закисом азоту (N2O) 70%, 30% кисню і потужним інгаляційним агентом, таким як ізофлуран (наприклад, 1%). Використовуючи кров`яний тиск, частоту серцевих скорочень і інші показники глибини анестезії, відрегулюйте необхідну вдихати концентрацію реагенту (або збільште кількість внутрішньовенних агентів, таких як фентаніл або пропофол). Інші летючі речовини, які використовуються в загальній анестезії, включають севофлуран, десфлуран або галотан. Ефір в деяких країнах використовується до сих пір.

Додайте внутрішньовенний наркоз. Додайте фентаніл, мідазолам, пропофол і інші анестетики, необхідні відповідно до вашої клінічної оцінкою глибини анестезії. Надбавки фентанілу (50 - 100 мкг) допоможуть підтримувати аналгезию. Деякі лікарі вважають за краще всьому техніку внутрішньовенної - тотальної внутрішньовенної анестезії, або загальної внутрішньовенної анестезії. Це може бути корисно для пацієнтів зі схильністю до злоякісної гіпертермії (що не може забезпечити сукцинілхолін або сильнодіючі інгаляційні засоби, такі як десфлуран, севофлуран або ізофлуран).

Додайте міорелаксанти. М`язова релаксація необхідна для абдомінальної хірургії і в багатьох інших клінічних ситуаціях. Використовуючи монітор нервово-м`язової блокади, при необхідності додайте міорелаксанти. (Ступінь нервово-м`язової блокади оцінюється шляхом вивчення характеру руху пальців, коли ліктьовий нерв стимулюється електричної серією з чотирьох високовольтних розрядів в інтервалі 500 мілісекунд одна від одної.) Пам`ятайте, що не всі випадки вимагають розслаблення м`язів і що всі пацієнти, які отримують міорелаксанти, повинні бути механічно вентильованими.

Управління рідинами. Перевірте адекватність гематокриту, коагуляції, внутрішньосудинного об`єму і діурезу, даючи адекватну внутрішньовенну рідина і продукти крові. У більшості випадків влийте внутрішньовенно фізіологічний розчин або розчин Рінгера для початку 250 мл / год, а потім налаштуйте для досягнення наступних цілей: [1] У перші дві години замініть будь передопераційний дефіцит рідини (наприклад, при утриманні рідини "нічого через рот" протягом 8 годин х 125 мл необхідно в годину тримати "нічого через рот" 1000 мол, щоб давати в перші 2 години) [2] У той же час, для повноти випадку замініть "третій простір" хірургічних втрат на 2 - 10 мл / кг / год (наприклад, 2 для ремонту кистьового тунелю, 5 для холецистектомії, 10 для операції на кишечнику) [3] Підтримка діурезу більше 50 мл / год або 0,5 до 1,0 мл / кг / год [4] Підтримка гематокриту в безпечному діапазоні (вище 0,24 для всіх-на рівні або вище 0,3 для окремих пацієнтів, що мають ризик).

Контролюйте глибину анестезії. Ненавмисне интраоперационное свідомість під час операції буває хоча і рідко, але це справжня трагедія для пацієнта і може викликати посттравматичний стресовий розлад. Це може статися, коли випадково спустошується випарник або виникає інша проблема (наприклад, відмовив інфузійний насос). Пам`ятайте, що коли хірургічні хворі прокидаються, вони не можуть продемонструвати свою фізичну біль, якщо вони паралізовані миорелаксантами. Використовуючи клінічну оцінку, гарантуйте, що пацієнт знаходиться в несвідомому стані. Це більше мистецтво, ніж наука, але враховує вегетативні висновки, такі як кров`яний тиск і частота скорочень серця і кількість медикаментів, введених на сьогоднішній день. Використання потужного інгаляційного агента, такого, як фторований ефір, особливо ймовірно, щоб забезпечити несвідомий стан. BIS моніторинг (біспектрального індекс моніторинг) часто виступає в якості монітора глибини анестезії.

Запобігайте переохолодження. Периопераційне гіпотермія може бути серйозною проблемою для деяких пацієнтів. Наприклад, пацієнти, які тремтять в післяопераційній палаті після хірургії, споживають надлишковий кисень і можуть "збільшити навантаження на серце" (Викликати ішемію міокарда у пацієнтів з ішемічною хворобою серця). Тримайте температуру вище 35 за Цельсієм за допомогою рідких обігрівачів, використовуйте нагрівачі повітря або просто тримайте приміщення теплим. Виміряйте пахвову, ректальну або ротоглоточную температуру, щоб встановити ступінь гіпотермії. Контроль температури також допомагає виявити виникнення злоякісної гіпертермії (гіперметаболічний синдром).

Надзвичайні обставини. Коли операція наближається до завершення, припиніть давати анестетики і відмініть будь-яку нервово-м`язову блокаду (наприклад неостигмін 2,5 - 5 мг внутрішньовенно з атропіном 1,2 мг або глікопірролат 0,4 мг внутрішньовенно). Неостигмін ніколи не дається в поодинці (або ваш пацієнт отримає важку брадикардію або зупинку серця). Використовуйте нервово-м`язовий монітор блокади (нейростимулятор), щоб будь-які розслаблення м`язів добре відновлювалися. Дозвольте відновити спонтанну вентиляцію. Перевірте дихальний малюнок візуально і за допомогою капнографи. Дочекайтеся повернення свідомості.

Екстубація. Як тільки пацієнт прокинеться і почне виконувати команди, вийміть з ротоглотки присосок з великою носиком, видаліть повітря з манжети ендотрахеальної трубки 10 мл шприцом і витягніть ендотрахеальну трубку. Підключіть 100% кисень через маску після екстубаціі. Поставте опору щелепи, застосуєте вплив на оральні дихальні шляхи, носові дихальні шляхи або інші дихальні шляхи, скільки необхідно для підтримки хорошого спонтанного дихання. Пильно стежте за диханням пацієнта і за пульсоксиметром (тримайте більше 95%).

Транспортування в блок догляду після анестезії (кімнату відновлення). Коли справа закінчиться і буде завершено оформлення документів, принесіть носилки в операційну і покладіть на них хворого, не дістаючи лінії і не відключаючи монітор. Не забувайте кисневий балон і кисневу маску. Слідкуйте візуально за диханням пацієнтів. Тримайте палець на пульсі при переміщенні пацієнта (у відповідних випадках), але використовуйте транспортний монітор для хворих пацієнтів або у великих хірургічних випадках (наприклад, серцева хірургія). Дайте звіт сертифікованої медсестрі в блоці догляду після анестезії, а також анестезіологу, керуючому блоком догляду після анестезії (в складних випадках).