Шлуночковатахікардія
Шлуночковатахікардія - це швидка робота шлуночків з частотою ударів більше ста в результаті виникнення вогнища, який генерує і підтримує часто виникають електричні імпульси. Симптоматика шлуночкової тахікардії залежить від її тривалості і може проявлятися як абсолютною відсутністю відчуттів серцебиття, так і розвитком колапсу, а також настанням летального результату.
Зміст
Відео: Шлуночкова тахікардія
Шлуночкову тахікардію вдається встановити за допомогою електрокардіограми. Для лікування шлуночкової тахікардії використовуються препарати антиаритмічної дії і кардіоверсія, які призначаються за показаннями. При необхідності проводиться тривала терапія із застосуванням кардиовертер дефібрилятора.
Аритмія, для якої характерна частота скорочень шлуночків з меншим ритмом, називається повільної шлуночкової тахікардією. Такий стан вважається доброякісним, тому не потребує застосування медикаментозного лікування, поки не з`являться гемодинамічні симптоми.
На виникнення шлуночкової тахікардії істотний вплив можуть надавати різні серцеві аномалії, а також гіпомагніємія, гіпокаліємія, гіпоксія, ацидоз і побічні дії деяких лікарських препаратів. Також дана аритмія буває кількох видів, таких як мономорфная, поліморфна, стійка і нестійка. Дуже часто вона переростає в шлуночкову фібриляцію, а в подальшому це стає причиною зупинки серця.
Пароксизмальна шлуночкова тахікардія
Така своєрідна аритмія, яка характеризується нападами, тобто нападами биття серця, що не перевищують, як правило, ста вісімдесяти ударів в хвилину є пароксизмальної шлуночкової тахікардією. Дані серцеві скорочення виникають в результаті імпульсів ектопічеського характеру, які згодом заміщають нормальний синусовий ритм.
Для пароксизмальної шлуночкової тахікардії властиво стрімкий початок і швидке закінчення, різна тривалість, при якій збережений постійний ритм. Ектопічні поштовхи можуть формуватися в шлуночках, атриовентрикулярном з`єднанні або передсерді.
Ця форма аритмії за своєю етіологією і патогенетікі дуже схожа на екстрасистолію. Таким чином, екстрасистоли, наступні один за одним, розцінюються як нетривалий напад тахікардії. В такому стані кровообіг в серці циркулює неефективно, тому напади серцебиття, які утворюються внаслідок серцевої патології, стають причиною недостатності кровообігу. При проведенні тривалої ЕКГ майже у 25% хворих виявляється пароксизмальна форма аритмії шлуночків.
Дана аритмія класифікується за місцем розташування на такі форми, як шлуночкова, атріовентрикулярна і передсердна. Перші дві аритмії об`єднуються і представляють суправентрикулярну форму. А ось пароксизмальна шлуночкова тахікардія може протікати гостро, хронічно і безперервно рецідівіруя. Остання форма аритмії може тривати багато років і викликати при цьому аритмогенну кардіоміопатію, а також недостатність кровообігу.
Залежно від механізму розвитку даної форми тахікардії, вона може бути реципрокною, ектопічної, багатофокусній і їй завжди передує екстрасистолія.
Як правило, причинами освіти пароксизмальної тахікардії вважається підвищення активації симпатичної частини нервової системи і різні ураження серцевого м`яза у вигляді запалення, некрозу, дистрофії або склерозу.
Для пароксизмальної шлуночкової тахікардії характерні ектопічні порушення, які локалізуються в пучку Гіса, в волокнах Пуркіньє і ніжках пучка Гіса. В основному шлуночковатахікардія частіше розвивається у літніх чоловіків при ІХС, гіпертонічної хвороби, серцевих вадах, міокардитах і інфарктах.
Важливим моментом у розвитку пароксизмальної шлуночкової тахікардії вважаються наявні шляхи додаткового характеру для проведення збуджень в міокарді з вродженою етіологією або виникли після міокардиту, кардіоміопатії або інфаркту. Такі шляхи викликають патологічний круговорот збуджень по міокарду.
Симптоматика нападу при пароксизмальної шлуночкової тахікардії може складатися з шуму в голові, запаморочення і почуття стисненого серця. Рідше спостерігається гемипарез і афазія. Іноді з`являється пітливість, нудота, метеоризм і легкий субфебрилітет. В кінці нападу відзначається тривала поліурія у вигляді значної кількості сечі низької щільності і зі світлим відтінком. Тривале стан пароксизму може викликати зниження артеріального тиску, слабкість і розвиток непритомності. Для пароксизмальної шлуночкової тахікардії з ЧСС більше ста вісімдесяти ударів в хвилину характерно формування шлуночкового мерехтіння.
Тривалий перебіг нападу може стати причиною набряку легенів і кардіогенного шоку. Для пароксизмальної шлуночкової тахікардії характерна зміна і розширення всього комплексу QRS, який нагадує екстрасистоли шлуночків. Також на електрокардіограмі може бути виявлений незмінений, звичайний Р-зубець.
Як правило, пацієнтів з діагнозом пароксизмальна шлуночкова тахікардія екстрено госпіталізують. Для купірування пароксизму внутрішньовенно вводять Новокаинамид, Пропранолол, Аймалін, Хінідин, рітмодан, Кордарон, Изоптин і етмозін.
Прогноз пароксизмальної шлуночкової тахікардії несприятливий, особливо якщо вона розвивається при патологіях серця, так як такі ураження серцевого м`яза сприяють утворенню мерехтінню шлуночків. А ось при відсутності характерних ускладнень хворі досягають багаторічної виживаності.
Летальний результат в даному випадку спостерігається у хворих з супутніми серцевими вадами, а також після раніше перенесеної клінічної смерті або реанімації.
Шлуночковатахікардія причини
Шлуночковатахікардія розвивається на тлі патологічних серцевих захворювань і найчастіше в літньому віці після інфаркту міокарда. Для більш молодого покоління характерні інші захворювання, такі як кардіоміопатії різних форм (аритмогенного правожелудочковая, дилятаційна, гіпертрофічна), а також синдром Бругада, міокардит, вади серця і синдром, для якого характерний подовжений QT.
При підвищеному тиску розвивається аритмія в результаті вираженого збільшення шлуночка зліва і його розширенні в поєднанні з коронарною недостатністю.
Дуже часто шлуночковатахікардія виявляється в процесі оперативного втручання, проведеного в області грудної клітини, пункції перикарда, під час ендоскопії або катетеризації серця. Це може бути пов`язано з механічним роздратуванням серцевого м`яза, а також є наслідком оперативного втручання, анестезії та гіпоксії.
Відео: Тахікардія
Крім того, гіпокаліємія, отруєння циклопропаном, хлороформом можуть стати причиною появи шлуночкової тахікардії. Також певні лікарські засоби, такі як Алупет, Норадреналин і Адреналін і навіть етмозін, Новокаинамид, Хінідин (антиаритмічні препарати) здатні викликати тахікардію або зробити її протягом набагато гіршим. Досить рідко можна спостерігати шлункову тахікардію без явних уражень серця. Як правило, це відбувається в дитинстві або трохи старше, а причина виникнення даного стану залишається нез`ясованою.
Іноді даний вид аритмії можуть спровокувати деякі препарати, які подовжують інтервал QT (Пробукал, аміноглікозиди, трициклічні антидепресанти) або викликають гіпокаліємію, тобто діуретики.
Відео: Нові можливості лікування шлуночкової тахікардії
Факторами, які сприяють виникненню шлункової тахікардії, вважаються різні напруги фізичного або психічного характеру, куріння, гіпокаліємія, гіпоксія і порушення кислотного та лужного балансу в організмі.
Шлуночковатахікардія симптоми
У різних пацієнтів шлуночковатахікардія в своїх суб`єктивних відчуттях має неоднакову вираженість. Короткочасні напади можуть дуже сильно впливати на загальне самопочуття і тому визначаються тільки за допомогою досліджень на ЕКГ.
Симптоматика відчуттів нагадує раптово починаються приступи биття серця, які також і несподівано закінчуються. Іноді шлуночковатахікардія проявляє себе у вигляді починається слабкості в усьому організмі, утрудненого дихання, появи болів або тяжкості за грудною кліткою. А ось в деяких випадках відзначається клінічна картина, для якої характерна ішемія мозку, т. Е. Парези, запаморочення, афазія, непритомність, порушення зору і синдром Морганьї - Адамса - Стокса, який частіше діагностують у пацієнтів, що мають блокаду передсердя і шлуночка.
Напади при шлуночкової тахікардії відзначаються дуже часто і проявляються кардіогенний шок і недостатністю роботи серця. кардіогенний шок при тахікардії шлуночкової форми в основному з`являється у хворих з діагнозом інфаркт міокарда в гострій формі або при застійної формі недостатності серця. Іноді аритмія провокує розвиток набряку легенів. Під час нападу ЧСС може коливатися від ста до двохсот ударів в хвилину, а в деяких випадках досягає навіть 300 ударів. Як правило, на ЕКГ визначають правильний ритм серця, але при тривалому спостереженні вдається виявити його нерегулярність.
При прослуховуванні серця виявляють гучні коливання першого тону, кваліфікованого як "гарматний". Він трапляється як наслідок короткого проміжку часу (близько 0,1 секунди) між систолой передсердя і систолой шлуночків.
У хворих при зниженому АТ дуже слабо прослуховується другий серцевий тон, а іноді його практично не вдається почути, що може стати причиною помилкового підрахунку серцевих скорочень. Розщеплення тонів серця пов`язано з неодночасним скороченням шлуночків і таким же закриттям клапанів. При шлуночкової тахікардії не приймає участь систола передсердь у наповненні шлуночків, тому це зменшує серцевий викид. А в підсумку це може стати причиною колапсу. Крім того, вени в області шиї мають менше наповнення на відміну від пульсації артерій. Це можна пояснити тим, що синусовий вузол має контроль над систолой передсердь. Саме цей симптом, пов`язаний з різницею пульсації, є важливим діагностичним критерієм.
Решта симптоматика і порушення будуть залежати від основної патології хворого.
Шлуночковатахікардія ЕКГ
На електрокардіограмі шлуночковатахікардія проявляється у вигляді розширених комплексів QRS, які виникають з ЧСС більше ста ударів в хвилину. На момент нападу шлуночкові комплекси можуть змінюватися або бути незмінними. Використовуючи ці дані, розрізняють мономорфного шлуночкову тахікардію, двонаправлену і шлуночкову тахікардію пірует (полиморфную).
При піруети комплекс QRS змінюється від одного циклу до іншого. При двобічної тахікардії відзначається не тільки змінений шлуночковий комплекс, але і зміна розташування електроос серця. Таким чином, блокується права ніжка пучка Гіса, яка чергується з поворотами серцевої електроос вліво і вправо. При шлуночкової тахікардії скорочення передсердь відбувається незалежно від шлуночків. Аритмія розпізнається на ЕКГ при виявленні трьох поспіль ектопічних комплексів, які слідують з ЧСС ста ударів в хвилину. Тривалість нападу може бути більше або менше тридцяти секунд, тому шлуночковатахікардія буває стійкою (gt; 30 сек.) І нестійкою (lt; 30 сек.). Нестійку форму можна розпізнати під час контролювання ЕКГ протягом доби. Стійка форма дуже часто провокує гемодинамічні порушення, які сприяють виникненню фібриляції шлуночків.
Серцевий ритм при шлуночкової тахікардії практично правильний, і передсердя скорочуються незалежно від шлуночків.
Характерними ознаками шлуночкової тахікардії на ЕКГ є: дисоціація атріовентікулярного характеру-QRS більше 0,14 секунд при наявному желудочковом комплексі як при блокаді правої ніжки пучка Гіса або більше 0,16 секунд як при блокаді лівої ніжки пучка Гіса- відхилення серцевої електроос вліво і шлуночкові комплекси як при блокаді правої ніжки пучка Гіса- різке відхилення серцевої електроос вліво на 90 градусів і QRS як при блокаді лівої ніжки пучка Гіса- однаковий напрямок комплексів для всіх відведень грудного отде а- нетипова форма комплексів QRS.
Для двобічної шлуночкової тахікардії характерно чергування розташованих в двох напрямках комплексів шлуночків. Причина таких змін поки не відома. При появі цієї форми аритмії на ЕКГ виявляють тяжкої поразки міокарда або інтоксикацію серцевимиглікозидами. Її прогнозування дуже погане, так як це призводить до фібриляції шлуночків.
Для парасістоліческой, рідкісної шлуночкової тахікардії, характерні короткі пароксизми. Перше ектопічне збудження утворюється на різній відстані від попереднього комплексу синуса, тобто проявляється у вигляді непостійного інтервалу зчеплення.
Шлуночковатахікардія пірует або поліморфна є періодичні зміни електроос шлуночковогокомплексу, що призводить до появи негативно і позитивно спрямованих комплексів QRS. Крім того, змінюються зубці R або S в своїй амплітуді, що нагадують веретено. Звідси і назва форми шлуночкової тахікардії, для якої характерна абсолютна хаотичність в освіті шлуночкових порушень. Крім того, вона здатна спонтанно припинятися. Дуже часто дана форма має ще й подовження інтервалу QT, що викликається гипокалиемией і гіпомагнезеіміей.
Шлуночковатахікардія лікування
Вся терапія даного стану спрямована на зниження ЧСС і попередження подальших нападів з мінімізацією виникнення ускладнень. Як правило, в лікуванні потребують тільки злоякісні форми аритмій. Існує кілька свідчень для використання препаратів антиаритмічної дії. Для початку це може бути несприятливий прогноз шлуночкової тахікардії. Потім негативний її вплив на гемодинаміку і погана переносимість аритмії.
Для того щоб усунути шлуночкову тахікардію необхідно визначити джерело її виникнення і якщо це можливо, спробувати позбутися від нього, особливо якщо це пов`язано з психічними та емоційними реакціями, різними фізичними перенапруженнями, впливами парасимпатического характеру, інтоксикаціями організму, аритмогенним дією медичних препаратів та ін.
Особам, які не мають хронічних патологій серця, що погано переносять шлуночкова екстрасистолія, призначають препарати психотропної дії. При брадикардії використовують холінолітики, а при порушеннях балансу електролітів застосовують препарати з магнієм і калієм.
На сьогоднішній день для купірування пароксизмальної шлуночкової тахікардії застосовується Лідокаїн. Хоча він і вважається не зовсім ефективним, але діє досить швидко і викликає незначні ускладнення. Також використовують під час нападів внутрішньовенне введення новокаїнаміду по 10 мг / кг і Соталолу.
Антиаритмічні препарати призначають для лікування тахікардії з некоронарогеннимі патологіями міокарда, для яких не характерна знижена його скорочувальна робота. До цих препаратів можна віднести Пропафенон, Аллапінін і Етацизин.
Відео: Урок 4. Відеокурс "ЕКГ під силу кожному".
Значна роль в лікуванні шлуночкової тахікардії належить адренергическим блокаторів. Ці препарати знижують летальність у пацієнтів, які перенесли інфаркт, а також частоту раптового летального результату.
Клінічні дослідження говорять про те, що застосування Бісопрололу для лікування пацієнтів з діагнозом серцева недостатність сприяє пригніченню аритмій і знижує смертність. Крім того, він благополучно використовується при захворюваннях серця, які поєднуються зі збільшенням шлуночка зліва, переродженням міокарда з різним генезом і для лікування ідіопатичної шлуночкової тахікардії. Іноді в терапії застосовується Верапаміл.
Основна роль в терапії шлуночкової тахікардії відводиться блокаторів калієвих каналів, для яких характерне уповільнення реполяризації. До таких засобів відносяться Аміодарон, Соталол, а також деякі препарати, що не практикуються в Росії, такі як Азімілід, ібутилід, дофетилід та ін. Однак дослідження показали, що Соталол, маючи високу ефективність, володіє багатьма побічними діями, наприклад, аритмогенним ефектом і його ймовірність збільшується з підняття дози даного засобу.
Хворим з поліморфної аритмією лікування проводиться з урахуванням розміру QT на синусовом ритмі серця. При стабільній динаміці і початково наявної нормальної величиною інтервалу QT призначають такі антиаритмічні засоби, як Аміодарон, Бета-блокатор, Прокаїнамід, Лідокаїн, Соталол. При зниженому скорочення міокарда терапія обмежується використанням в знижених дозах Лідокаїну, Аміодарону або проводять електрошоком кардіоверсію.
Купірування пароксизму при поліморфної аритмії, для якої характерний подовжений інтервал QТ досягають внутрішньовенним введенням Магнезії або штучним нав`язуванням ритму з більш високою частотою. Іноді позитивного результату можна досягти завдяки введенню Ізопротеренол. Іноді достатнім виявляється призначення лідокаїну або Дифеніну.
Для тих пацієнтів, у яких під час пароксизму аритмії, з`являється ішемія мозку або міокарда, набряк легенів, або гіпотонія, застосовують електрошок при частоті ритму в сто п`ятдесят ударів в хвилину. Потім хворим приступають надавати першу допомогу у вигляді подачі кисню, устанавліваніе катетера в вену і готують набір для інтубірованія. Перед терапією елекроімпульсамі вводять заспокійливий Діазепам до 15 мг внутрішньовенно або Морфін, як препарат для премедикації. У хворих з мономорфной аритмією зняти напад вдається за допомогою заряду з енергією 100 j.
За останній час в практичній медицині широко стали використовувати імплантацію кардиовертер дефібриляторів, щоб знизити ризик смертності пацієнтів з діагнозом злоякісних форм аритмій.
