Мочекам`яна хвороба

Мочекам`яна хвороба - поширене урологічне захворювання, що виявляється формуванням каменів в різних відділах сечовивідної системи, найчастіше - в нирках і сечовому міхурі. Нерідко відзначається схильність до важкого рецидивуючого перебігу сечокам`яної хвороби.

Сечокам`яна хвороба може виникнути в будь-якому віці, але частіше вражає людей 25-50 років. У дітей і літніх пацієнтів при сечокам`яній хворобі частіше утворюються камені сечового міхура, в той час, як особи середнього та молодого віку, в основному, страждають від каменів в нирках і сечоводах.

Захворювання широко поширене. Відзначається збільшення частоти сечокам`яної хвороби, як вважають, пов`язане зі зростанням впливу несприятливих факторів зовнішнього середовища. В даний час причини та механізм розвитку сечокам`яної хвороби ще не вивчені до кінця. Сучасна урологія має безліч теорій, що пояснюють окремі етапи формування каменів, але поки не вдається об`єднати ці теорії і заповнити відсутні проміжки в єдиній картині розвитку сечокам`яної хвороби.

Сприятливі фактори

Виділяють три групи факторів, що збільшують ризик розвитку сечокам`яної хвороби.

• Зовнішні фактори

Імовірність розвитку сечокам`яної хвороби зростає, якщо людина веде малорухливий спосіб життя, що приводить до порушення фосфорно-кальцієвого обміну. Виникнення сечокам`яної хвороби можуть спровокувати особливості харчування (надлишок білка, кисла і гостра їжа, яка збільшує кислотність сечі), властивості води (вода з підвищеним вмістом солей кальцію), нестача вітамінів групи В і вітаміну А, шкідливі умови праці, прийом ряду препаратів (великі кількості аскорбінової кислоти, сульфаніламіди).

• Місцеві внутрішні чинники

Сечокам`яна хвороба частіше виникає при наявності аномалій розвитку сечовидільної системи (єдина нирка, звуження сечовивідних шляхів, підковоподібна нирка), Запальних захворюваннях сечового тракту.

• Загальні внутрішні чинники

Ризик виникнення сечокам`яної хвороби збільшується при хронічних захворюваннях шлунково-кишкового тракту, тривалої нерухомості внаслідок захворювання або травми, зневодненні при отруєннях та інфекційних хворобах, порушенні обміну речовин внаслідок дефіциту певних ферментів.

Чоловіки частіше хворіють на сечокам`яну хворобу, але у жінок частіше розвивають важкі форми МКБ з утворенням кораловидних каменів, які можуть займати всю порожнину нирки.

Класифікація каменів при сечокам`яній хворобі

Камені одного виду формуються приблизно у половини пацієнтів з сечокам`яною хворобою. При цьому в 70-80% випадків утворюються камені, що складаються з неорганічних сполук кальцію (карбонати, фосфати, оксалати). 5-10% каменів містять солі магнію. Близько 15% каменів при сечокам`яній хворобі утворено похідними сечової кислоти. Білкові камені утворюються в 0,4-0,6% випадків (при порушенні обміну певних амінокислот в організмі). В інших пацієнтів з сечокам`яною хворобою формуються полімінеральні камені.

Етіологія і патогенез сечокам`яної хвороби

Поки дослідники тільки вивчають різні групи факторів, їх взаємодія і роль у виникненні сечокам`яної хвороби. Припускають, що існує ряд постійних факторів. У певний момент до постійних факторів приєднується додатковий, що стає поштовхом до утворення каменів і розвитку сечокам`яної хвороби. Надавши вплив на організм хворого, цей фактор згодом може зникнути.

Сечова інфекція ускладнює перебіг сечокам`яної хвороби і є одним з найважливіших додаткових чинників, що стимулюють розвиток і рецидивування МКБ, оскільки ряд інфекційних агентів в процесі життєдіяльності впливає на склад сечі, сприяє її підвищення лужності, утворення кристалів і формування каменів.

Симптоми сечокам`яної хвороби

Захворювання протікає по-різному. У одних хворих сечокам`яна хвороба залишається одиничним неприємним епізодом, у інших приймає рецидивуючий характер і складається з ряду загострень, у третіх відзначається схильність до затяжного хронічного перебігу сечокам`яної хвороби.

Конкременти при сечокам`яній хворобі можуть локалізуватися як в правій, так і в лівій нирці. У 15-30% пацієнтів спостерігаються двосторонні камені. Клініка сечокам`яної хвороби визначається наявністю або відсутністю порушень уродинаміки, зміною ниркових функцій і приєдналася інфекційним процесом в області сечовивідних шляхів.

При сечокам`яної хвороби з`являється біль, яка може бути гострою або тупий, интермиттирующей або постійною. Локалізація болю залежить від розташування і розмірів каменю. Розвивається гематурія, піурія (при приєднанні інфекції), анурія (при обтурації). Якщо немає обструкції сечовивідних шляхів, сечокам`яна хвороба іноді протікає безсимптомно (13% хворих). Першим проявом сечокам`яної хвороби стає ниркова колька.

• Ниркова колька

При закупорці сечоводу каменем тиск в нирковій мисці різко підвищується. Розтягування балії, в стінці якої знаходиться велика кількість больових рецепторів, викликає сильний біль. Камені розміром менше 0,6 см, як правило, відходять самостійно. При звуженні сечових шляхів і каменях великих розмірів обструкція мимоволі не усувається і може викликати пошкодження і загибель нирки.

У пацієнта з сечокам`яною хворобою раптово виникає сильний біль у ділянці нирок, яка не залежить від положення тіла. Якщо камінь локалізується в нижніх відділах сечоводів, виникають болі внизу живота, иррадиирующие в пахову область. Хворі неспокійні, намагаються знайти положення тіла, при якому біль буде менш інтенсивною. Можливо прискорене сечовипускання, нудота, блювота, парез кишечника, рефлекторна анурія.

При фізикальному огляді виявляється позитивний симптом Пастернацького, болючість в поперекової області і по ходу сечоводу. Лабораторно визначається мікрогематурія, лейкоцитурія, слабо виражена протеїнурія, підвищення ШОЕ, лейкоцитоз із зсувом вліво.

Якщо відбувається одночасна закупорка двох сечоводів, у пацієнта з сечокам`яною хворобою розвивається гостра ниркова недостатність.

• гематурія

У 92% хворих на сечокам`яну хворобу після ниркової кольки відзначається мікрогематурія, що виникає внаслідок пошкодження вен форнікальних сплетінь і виявляється при проведенні лабораторних досліджень.

• Сечокам`яна хвороба та супутній інфекційний процес

Сечокам`яна хвороба ускладнюється інфекційними захворюваннями сечовивідної системи у 60-70% пацієнтів. Нерідко в анамнезі відзначається хронічний пієлонефрит, виник ще до початку сечокам`яної хвороби.

Як інфекційного агента при розвитку ускладнень сечокам`яної хвороби виступає стрептокок, стафілокок, кишкова паличка, вульгарний протей. Характерна пиурия. Пієлонефрит, супутній сечокам`яної хвороби, протікає гостро або набуває хронічного характеру.

гострий пієлонефрит при нирковій коліці може розвиватися блискавично. Відзначається значна гіпертермія, інтоксикація. Якщо адекватне лікування відсутнє, можливий бактеріальний шок.

• коралоподібні нефролітіаз

У деяких хворих на сечокам`яну хворобу утворюються великі камені, практично повністю займають чашечно-мискової систему. Така форма сечокам`яної хвороби називається Коралоподібних нефролітіазом (КН). КН схильний до наполегливої рецидивуючого перебігу, викликає грубі порушення ниркових функцій і часто стає причиною розвитку ниркової недостатності.

Ниркові кольки для коралловидного нефролитиаза нехарактерні. Спочатку хвороба протікає практично безсимптомно. Пацієнти можуть пред`являти неспецифічні скарги (підвищена стомлюваність, слабкість). Можливі нерізкі болі в ділянці нирок. Надалі у всіх хворих розвивається пієлонефрит. Поступово ниркові функції знижуються, прогресує ниркова недостатність.

Діагностика сечокам`яної хвороби

Діагноз МКБ засновують на анамнестичних даних (ниркова колька), розладах сечовипускання, характерних болях, зміни сечі (піурія, гематурія), відходження з сечею каменів, даних ультразвукових, рентгенологічних та інструментальних досліджень.

У процесі постановки діагнозу сечокам`яної хвороби широко застосовуються рентгенівські методи дослідження. Більшість каменів виявляється при оглядової урографії. Слід враховувати, що м`які білкові і сечокислі камені рентгенонегатівни і не дають тіні на оглядових знімках.

При підозрі на сечокам`яну хворобу, незалежно від того, чи були виявлені тіні конкрементів на оглядових знімках, проводиться екскреторна урографія, за допомогою якої визначають локалізацію конкрементів, оцінюють функціональну здатність нирок і сечовивідних шляхів. Ренгенконтрастное дослідження при сечокам`яній хворобі дає можливість виявити рентгенонегатівние камені, які відображаються у вигляді дефекту наповнення.

Якщо екскреторна урографія не дозволяє оцінити анатомічні зміни нирок і їх функціональний стан (при піонефрозе, калькулезном гидронефрозе), Проводять ізотопну ренографію або ретроградну пієлографію (строго за показаннями). Перед оперативними втручаннями для оцінки функціонального стану і ангіоархітектоніки нирки при Коралоподібних неролітіазе застосовується ниркова ангіографія.

Використання УЗД розширює можливості діагностики сечокам`яної хвороби. За допомогою цього методу дослідження виявляються будь-які рентгенопозітівних і рентгенонегатівние камені, незалежно від їх розміру та місця розташування. УЗД нирок дозволяє оцінити вплив сечокам`яної хвороби на стан чашечно-мискової системи. Виявити камені в нижніх відділах сечовивідної системи дозволяє УЗД сечового міхура. Застосовується УЗД після проведення дистанційної літотрипсії для динамічного спостереження за ходом літолітіческая терапії сечокам`яної хвороби з рентгенонегатівнимі камінням.

Диференціальна діагностика сечокам`яної хвороби

Сучасні методики дозволяють виявляти будь-які види каменів, тому проводити диференціювати сечокам`яну хворобу від інших захворювань зазвичай не потрібно. Необхідність провести диференціальну діагностику може виникнути при гострому стані - ниркової кольки.

Зазвичай постановка діагнозу ниркової коліки не викликає ускладнень. При атипова перебігу і правобічної локалізації каменю, що викликає обструкцію сечовивідних шляхів, іноді доводиться проводити диференційну діагностику ниркової кольки при сечокам`яної хвороби з гострим холециститом або гострим апендицитом. Діагноз грунтується на характерній локалізації болю, наявності дизуричні явищ і змін сечі, відсутності симптомів роздратування очеревини.

Можливі серйозні труднощі при диференціації ниркової коліки і інфаркту нирки. В тому і в іншому випадку відзначається гематурія і виражені болі в ділянці нирок. Не слід забувати, що інфаркт нирок зазвичай є наслідком серцево-судинних захворювань, для яких характерні порушення ритму (ревматичні пороки серця, атеросклероз). Дизуричніявища при інфаркті нирок виникають вкрай рідко, болю менш виражені і майже ніколи не досягають тієї інтенсивності, яка характерна для ниркової коліки при сечокам`яній хворобі.

Лікування сечокам`яної хвороби

Загальні принципи терапії сечокам`яної хвороби

Використовуються як оперативні методи лікування, так і консервативна терапія. Тактика лікування визначається урологом в залежності від віку і загального стану пацієнта, локалізації і розміру каменю, клінічного перебігу сечокам`яної хвороби, наявності анатомічних чи фізіологічних змін і стадії ниркової недостатності.

Як правило, для видалення каменів при сечокам`яній хворобі доводиться проводити хірургічне лікування. Винятком є камені, утворені похідними сечової кислоти. Такі камені часто вдається розчинити, проводячи консервативне лікування сечокам`яної хвороби цитратними сумішами (блемарен, Урал У) протягом 2-3 місяців. Камені іншого складу розчиненню не піддаються.

Відходження каменів із сечових шляхів або хірургічне видалення каменів з сечового міхура або нирки не виключає можливості рецидиву сечокам`яної хвороби, тому необхідно здійснювати профілактичні заходи, спрямовані на запобігання рецидивів. Пацієнтам з сечокам`яною хворобою показана комплексна регуляція обмінних порушень, що включає в себе турботу про підтримку водного балансу, дієтотерапію, траволікування, медикаментозну терапію, лікувальну фізкультуру, бальнеологічні і фізіотерапевтичні процедури, санаторно-курортне лікування.

Вибираючи тактику лікування коралловидного нефролитиаза, орієнтуються на порушення ниркових функцій. Якщо функція нирки збережена на 80% і більше, проводиться консервативна терапія, якщо функція знижена на 20-50%, необхідна дистанційна літотрипсія. При подальшій втраті ниркових функцій рекомендована операція на нирці для хірургічного видалення каменів з нирок.

Консервативна терапія сечокам`яної хвороби

Дієтотерапія при сечокам`яній хворобі

Вибір дієти залежить від складу виявлених і вилучених каменів. Загальні принципи дієтотерапії при сечокам`яній хворобі:

1. різноманітний раціон з обмеженням загального обсягу їжі;
2. обмеження в раціоні продуктів, що містять велику кількість камнеобразующіх речовин;
3. прийом достатньої кількості рідини (слід забезпечити добовий діурез в обсязі 1,5-2,5 л.).

При сечокам`яної хвороби з кальцій-оксалатних камінням необхідно скоротити вживання міцного чаю, кави, молока, шоколаду, сиру, сиру, цитрусових, бобових, горіхів, полуниці, чорної смородини, салату, шпинату і щавлю.

При сечокам`яної хвороби з уратних каменями слід обмежити прийом білкової їжі, алкоголю, кави, шоколаду, гострих і жирних страв, виключити м`ясну їжу і субпродукти (ліверні ковбаси, паштети) у вечірній час.

При сечокам`яної хвороби з фосфорно-кальцієвими каменями виключають молоко, гострі страви, прянощі, лужні мінеральні води, обмежують вживання бринзи, сиру, сиру, зелених овочів, ягід, гарбуза, бобів і картоплі. Рекомендується сметана, кефір, червона смородина брусниця, квашена капуста, рослинні жири, борошняні вироби, сало, груші, зелені яблука, виноград, м`ясні продукти.

Каменеутворення при сечокам`яній хворобі в чималому ступені залежить від pH сечі (в нормі - 5,8-6,2). Прийом тих чи інших видів їжі змінює концентрацію іонів водню в сечі, що дозволяє самостійно регулювати pH сечі. Рослинна і молочна їжа подщелачивает сечу, а продукти тваринного походження подкисляют. Проконтролювати рівень кислотності сечі можна за допомогою спеціальних паперових індикаторних смужок, що вільно продаються в аптеках.

Якщо на УЗД відсутні камені (допускається наявність дрібних кристалів - мікролітів) для промивання порожнини нирок можна використовувати "водні удари". Пацієнт приймає натщесерце 0,5-1 літр рідини (слабомінералізованої мінеральної води, чаю з молоком, відвару з сухофруктів, свіжого пива). При відсутності протипоказань процедуру повторюють раз в 7-10 днів. У разі, коли є протипоказання, "водні удари" можна замінити прийомом калійзберігаючих сечогінного препарату або відвару сечогінних трав.

Фітотерапія при сечокам`яній хворобі

В ході терапії сечокам`яної хвороби застосовується ряд лікарських засобів рослинного походження: роватінекс, цистенал, Урал, урофлюкс, ніерон, Фитолизин, Цистон, фітолот, марелін, олиметин, ависан. Лікарські трави застосовують для прискорення відходження піску і фрагментів каменів після дистанційної літотрипсії, а також як профілактичний засіб для поліпшення стану сечовивідної системи і нормалізації обмінних процесів. Деякі препарати на основі трав сприяють підвищенню концентрації в сечі захисних колоїдів, які перешкоджають процесу кристалізації солей і допомагають запобігти рецидив сечокам`яної хвороби.

Лікування інфекційних ускладнень сечокам`яної хвороби

При супутньому пієлонефриті призначають антибактеріальні препарати. Слід пам`ятати, що повна ліквідація сечовий інфекції при сечокам`яній хворобі можлива лише після усунення першопричини цієї інфекції - каменю в нирці або сечових шляхах. Відзначається хороший ефект при призначенні ноліцін (норфлоксацину). Призначаючи препарати пацієнту з сечокам`яною хворобою, необхідно враховувати функціональний стан нирок і вираженість ниркової недостатності.

Нормалізація обмінних процесів при сечокам`яній хворобі

Обмінні порушення є найважливішим чинником, що обумовлює рецидиви сечокам`яної хвороби. Для зниження рівня сечової кислоти застосовують бензбромарон і алопуринол. Якщо кислотність сечі не вдається нормалізувати дієтою, перераховані препарати застосовують в комбінації з цитратними сумішами. При профілактиці оксалатних каменів для нормалізації щавлевокислого обміну використовують вітаміни В1 і В6, а для запобігання кристалізації оксалату кальцію - оксид магнію.

Широко використовуються антиоксиданти, що стабілізують функцію клітинних мембран - вітаміни А і Е. При збільшенні рівня кальцію в сечі призначають гіпотіазид в комбінації з препаратами, що містять калій (оротат калію, панангін). При порушеннях обміну фосфору і кальцію показаний тривалий прийом дифосфонатів (ксидифон). Доза і тривалість прийому всіх препаратів визначається індивідуально.

Терапія сечокам`яної хвороби при наявності каменів у нирках

Якщо відзначається тенденція до самостійного відходження каменів, хворим на сечокам`яну хворобу призначають медикаменти з групи терпенів (ависан, енатін, артемізол, цистенал), що володіють бактеріостатичну, седативну і спазмолітичну дію.

Ниркову кольку купіруют спазмолітиками (дротаверин, метамізол натрію) в поєднанні з тепловими процедурами (грілка, ванна). При неефективності призначають спазмолітики в поєднанні з болезаспокійливими препаратами.

Хірургічне лікування сечокам`яної хвороби

Якщо зрощення при сечокам`яній хворобі не відходить мимовільно або в результаті консервативної терапії, потрібне оперативне втручання. Показанням до операції при сечокам`яній хворобі є виражений больовий синдром, гематурія, атаки пієлонефриту, гідронефротична трансформація. Вибираючи метод хірургічного лікування сечокам`яної хвороби, слід віддати перевагу найменш травматичною методикою.

Відкриті оперативні втручання при сечокам`яній хворобі

У минулому відкрита операція була єдиним способом, що дозволяє видалити камінь з сечових шляхів. Нерідко під час такого оперативного втручання виникала необхідність видалення нирки. В наші дні список показань до відкритої операції при сечокам`яній хворобі значно скоротився, а вдосконалена хірургічна техніка і нові оперативні методики практично завжди дозволяють зберегти нирку.

Показання до відкритої операції при сечокам`яній хворобі:

1. камені великого розміру;
2. розвивається ниркова недостатність, в разі, коли інші методи хірургічного сечокам`яної хвороби протипоказані або недоступні;
3. локалізація каменю в нирці і супутній гнійний пієлонефрит.

Вид відкритого хірургічного втручання при сечокам`яній хворобі визначається локалізацією каменя.

Види операцій:

1. пієлолітотомія. Проводиться, якщо конкремент знаходиться в мисці. Існує кілька методик операції. Як правило, виконується задня пієлолітотомія. Іноді, в зв`язку з анатомічними особливостями пацієнта з сечокам`яною хворобою, оптимальним варіантом стає передня або нижня пієлолітотомія.
2. нефролітотомія. Операція показана при каменях особливо великого розміру, які не можна витягти через розріз в балії. Розріз виконується через ниркову паренхіму;
3. уретеролітотомію. Проводиться, якщо камінь локалізована в сечоводі. В наші дні застосовується рідко.

Рентгенендоскопіческіе операції при сечокам`яній хворобі

Операція проводиться за допомогою цистоскопа. Дрібні камені видаляють цілком. При наявності великих конкрементів операція проводиться в два етапи: дроблення каменя (трансуретральна уретролітотріпсіія) і його витяг (літоекстракція). Камінь руйнують пневматичним, електрогідравлічним, ультразвуковим або лазерним способом.

Протипоказанням до цього оперативного втручання може стати аденома простати (Через неможливість ввести ендоскоп), інфекції сечових шляхів і ряд захворювань опорно-рухової системи при яких пацієнта з сечокам`яною хворобою не можна правильно укласти на операційний стіл.

У деяких випадках (локалізація конкрементів в чашечно-мискової системі і наявність протипоказань до інших методів лікування) для лікування сечокам`яної хвороби застосовується чрезкожная літоекстракція.

Ударно-хвильова дистанційна літотрипсія при сечокам`яній хворобі

Дроблення проводиться за допомогою рефлектора, що випускає електрогідравлічні хвилі. Дистанційна літотрипсія дозволяє знизити відсоток післяопераційних ускладнень і зменшити травматизацію пацієнта, що страждає на сечокам`яну хворобу. Дане втручання протипоказане при вагітності, порушеннях згортання крові, порушеннях серцевої діяльності (серцево-легенева недостатність, штучний водій ритму, миготлива аритмія), Активно поточному пієлонефриті, зайвій вазі хворого (понад 120кг), неможливості вивести конкремент в фокус ударної хвилі.

Після дроблення пісок і фрагменти каменів відходять з сечею. В окремих випадках процес супроводжується легко купірується ниркової колькою.

Жоден вид оперативного лікування не виключає рецидиву сечокам`яної хвороби. Для запобігання рецидивам необхідно проводити тривалу, комплексну терапію. Після видалення конкрементів пацієнти з сечокам`яною хворобою повинні протягом декількох років спостерігатиметься у уролога.