Трофічна виразка

Трофічна виразка - довго не загоюються дефект шкіри і розташованих під нею тканин. Варикозні трофічні виразки частіше виникають в нижній третині гомілки на тлі варикозних розширених вен. На набряку кінцівки з`являється синюшне хворобливе пляма, потім невеликі виразки, які поступово зливаються в один дефект. З виразки сочиться кровянистое або гнійне виділення, нерідко з запахом. Перебіг рецидивирующее, прогресуюче, повне лікування варикозних трофічних виразок можливо лише при видаленні змінених вен.

До розвитку трофічної виразки може призводити хронічна венозна недостатність (При варикозному розширенні вен, посттромбофлебітичній хвороби), Погіршення артеріального кровообігу (при гіпертонічної хвороби, цукровому діабеті, атеросклерозі), Порушення відтоку лімфи (лімфедема), Травми (відмороження, опіки), Хронічні захворювання шкіри (екзема і т.д.). Трофічна виразка може розвинутися при отруєнні хромом або миш`яком, деяких інфекційних хворобах, системних захворюваннях (васкуліти), Порушення місцевого кровообігу при тривалій нерухомості в результаті хвороби або травми (пролежні).

Більше 70% всіх трофічних виразок нижніх кінцівок викликане хворобами вен. Діагностикою та усуненням причин появи трофічної виразки в таких випадках займається флебологія.

Причини розвитку венозних трофічних виразок

Порушення венозного кровотоку, викликане захворюванням венозної системи, призводить до депонування крові в нижніх кінцівках. Кров застоюється, в ній накопичуються продукти життєдіяльності клітин. Харчування тканин погіршується. Шкіра ущільнюється, спаивается з підшкірної клітковиною. розвиваються дерматити, мокнуча або суха екзема.

Через ішемії погіршується процес загоєння ран і подряпин. В результаті найменше пошкодження шкіри при хронічної венозної недостатності може стати причиною розвитку тривало поточної, погано піддається лікуванню виразки. Приєднання інфекції ускладнює перебіг захворювання і призводить до розвитку різних ускладнень.

Виникнення трофічних виразок може бути обумовлено будь-яким захворюванням поверхневих або глибоких вен, що супроводжується хронічною венозною недостатністю. При постановці діагнозу дуже важлива хвороба, яка викликала утворення виразки, оскільки тактика лікування і прогноз в значній мірі залежить від характеру основної венозної патології.

Симптоми венозної трофічної виразки

Розвитку трофічної виразки венозної етіології передує поява характерних ознак прогресуючої поразки венозної системи. Спочатку пацієнти відзначають посилення набряків і відчуття тяжкості в області литок. Нічні м`язові судоми стають частішими. З`являється свербіж, відчуття жару або печіння. посилюється гіперпігментація, її зона розширюється. Накопичення в шкірі гемосидерин викликає екзему і дерматит. Шкіра в ураженій області набуває лаковий вигляд, потовщується, стає нерухомою, напруженою і болючою. розвивається лімфостаз, приводить до транссудації лімфи і утворення на шкірі дрібних крапельок, з вигляду нагадують росу.

Через деякий час в центрі ураженої ділянки з`являється білястий вогнище атрофії епідермісу (передвиразковий стан - білаатрофія). При мінімальному пошкодженні шкіри, яке може пройти для хворого непоміченим, в області атрофії утворюється невеликий виразковий дефект. У початковій стадії трофічна виразка розташовується поверхнево, має вологу темно-червону поверхню, покриту струпом. Надалі виразка розширюється і поглиблюється. Окремі виразки можуть зливатися між собою, утворюючи великі недоліки. Множинні запущені трофічні виразки в окремих випадках можуть утворювати єдину поверхню рани по всьому колу гомілки.

Процес поширюється не тільки вшир, але й углиб. Пенетрація виразки в глибокі шари тканин супроводжується різким посиленням болю. Виразкові ураження може захоплювати литкові м`язи, ахіллове сухожилля і периост передньої поверхні великогомілкової кістки. периостит, ускладнений вторинною інфекцією, може перейти в остеомієліт. При пошкодженні м`яких тканин в області гомілковостопного суглоба виникає артрит з подальшим розвитком контрактури.

Характер виділень залежить від наявності вторинної інфекції і виду інфекційного агента. На початкових стадіях виділення геморрагическое, потім - каламутне з нитками фібрину або гнійне з неприємним запахом. Мацерація шкіри навколо трофічних виразок нерідко призводить до розвитку мікробної екземи.

Як правило, вторинна інфекція викликається умовно патогеннимибактеріями. У літніх ослаблених хворих можливе приєднання грибкової інфекції, яка ускладнює перебіг захворювання, стає причиною швидкого прогресування трофічних розладів і погіршує прогноз.

При інфікуванні виразки зростає небезпека виникнення ускладнень. Нерідко трофічні виразки супроводжуються піодермією, алергічним дерматитом. може розвинутися лимфангит, гнійний варікотромбофлебіт, Бешиха, паховий лімфаденіт. В окремих випадках трофічна виразка ускладнюється флегмоной і навіть сепсисом. Рецидивирующая інфекція викликає ураження лімфатичних судин і призводить до розвитку вторинної лімфедеми.

Діагностика венозної трофічної виразки

Підтвердженням венозної етіології трофічної виразки є супутня варикозна хвороба і перенесений флеботромбоз. Про високу ймовірність перенесеного тромбозу глибоких вен свідчить наявність в анамнезі захворювань системи крові, прийому гормональних препаратів, катетеризацій і пункцій вен нижніх кінцівок, епізодів тривалої нерухомості при травмах, хронічних захворюваннях і хірургічних втручаннях.

Типова локалізація венозної трофічної виразки - внутрішня поверхня нижньої третини гомілки. Шкіра навколо виразки ущільнена, пігментована. Нерідко спостерігається екзема або дерматит. При пальпації в зоні трофічних порушень можуть визначатися кратероподібної провали (місця, де через фасцію гомілки виходять змінені коммунікантние вени). Візуально виявляються варикозно розширені вени, найчастіше розташовані по медіальної і задньої поверхні гомілки і задньої поверхні стегна.

Для оцінки стану венозної системи проводяться функціональні проби, УЗДГ вен нижніх кінцівок, ультразвукове дуплексне дослідження. Для дослідження мікроциркуляції показана реовазограія нижніх кінцівок. Трофічні виразки венозної етіології часто розвиваються у літніх пацієнтів з цілим "букетом" супутніх захворювань, тому тактика лікування повинна визначатися тільки після всебічного обстеження хворого.

Лікування трофічної виразки

В процесі лікування трофічних виразок флеболог повинен вирішити цілий комплекс завдань. Потрібно усунути або по можливості мінімізувати прояви основного захворювання, які спричинили утворення виразки. Слід боротися з вторинною інфекцією і проводити лікування самої виразки.

Проводиться загальна консервативна терапія. Пацієнту призначають препарати для лікування основного захворювання (флеботонікі, антиагреганти і т. Д.), Антибіотики (з урахуванням чутливості мікрофлори). Місцево для очищення трофічних виразок застосовують ферменти, для боротьби з вторинною інфекцією - місцеві антисептики, після усунення запалення - ранозагоювальні мазеві пов`язки.

Хірургічне лікування проводиться після підготовки (загоєння виразки, нормалізація загального стану хворого). Виконують операції, спрямовані на відновлення венозного кровотоку в області поразки: шунтування, видалення варикозних розширених вен (мініфлебектомія, флебектомія).

Профілактика венозної трофічної виразки

Профілактичні заходи полягають в ранньому виявленні і своєчасному лікуванні варикозного розширення вен. Пацієнти, які страждають варикозом і посттромбофлебітичній хворобою, повинні використовувати засоби еластичної компресії (лікувальний трикотаж, еластичні бинти). Слід дотримуватися рекомендацій лікаря, уникати тривалих статичних навантажень. Хворим з хронічною венозною недостатністю протипоказаний працю в гарячих цехах, тривале переохолодження, робота в нерухомому стані. Необхідна помірне фізичне навантаження для стимуляції м`язової помпи гомілок.