В даний час кількість сімейних пар, які дуже хочуть, але не можуть зачати дитину, неухильно зростає
Олена Трифонова Лікар акушер-гінеколог, канд. мед. наук, м.Москва
legt;
Іноді тривалі обстеження і різні методики лікування не дають результату. І тоді залишається єдиний спосіб зачати дитину - метод ЕКЗ.
ЕКО - екстракорпоральне (тобто вчинене поза організмом) запліднення - це метод лікування безпліддя, при якому зачаття, тобто злиття жіночої клітини (яйцеклітини) і сперматозоїда, відбувається не в жіночому організмі, а в пробірці. Згодом ембріон переносять у порожнину матки.
Показання до ЕКО
Показаннями до проведення ЕКО є випадки, коли запліднення природним шляхом неможливо при:
Так званому трубному факторі безпліддя, тобто при відсутності маткових труб (наприклад, після позаматкової вагітності) або непрохідність труб у випадках, коли хірургічне лікування безперспективно. Наприклад, така ситуація може виникнути після операцій або запальних захворювань черевної порожнини.
Ендокринній безплідності (виникає при гормональних порушеннях в організмі) при неможливості зачаття на тлі гормональної терапії протягом 1 року.
Безплідді при ендометріозі органів малого таза і при невдалому лікуванні більше 2 років. (Ендометріоз - це розростання внутрішнього шару матки - ендометрія - в м`язи матки, а також за межами матки.)
При імунологічному безплідді, коли в організмі жінки виробляються специфічні білки, що знищують сперматозоїди партнера.
При чоловічому безплідді, що не піддається лікуванню. ЕКО спермою чоловіка проводиться при зниженні кількості життєздатних сперматозоїдів, високому вмісті в спермі патологічних чоловічих статевих клітин, наприклад, з дефектами будови головки чи хвоста.
Безплідді неясного генезу. Це такий варіант безпліддя, коли після тривалого обстеження з використанням всіх методів не була виявлена причина відсутності настання вагітності у подружньої пари.
Спадкові захворювання - наприклад муковісцидоз, гемофілія, коли майбутні батьки і лікарі хочуть уникнути спадкових захворювань у потомства. У цих випадках проводять дослідження ембріона перед його перенесенням на наявність даного захворювання або використовують донорський матеріал (яйцеклітини або сперматозоїди донорів).
Протипоказання до ЕКО
Протипоказаннями до проведення ЕКО є важкі захворювання, при яких медики категорично не рекомендують вагітність і пологи - наприклад, некомпенсований цукровий діабет, наявність у жінки (у тому числі і в минулому) злоякісних пухлин різних органів.
Для проведення ЕКО, природно, необхідно відсутність на момент початку лікування гострих або загострення хронічних захворювань різних органів і систем. Далі слід проконсультуватися з лікарем-репродуктологом, який відповість на всі запитання, призначить обсяг обстеження, вибере протокол лікування і час його проведення.
Підготовка до ЕКЗ
Обстеження. Ряд обстежень є обов`язковим, регламентованим наказом МОЗ РФ № 67. Це дозволяє попередити і знизити ризик ускладнень. Крім того, в залежності від клінічної ситуації фахівець може рекомендувати проведення додаткових аналізів, які дозволяють уточнити фактори безпліддя, виробити індивідуальний підхід, оптимізувати проведення програми ЕКЗ і, в кінцевому підсумку, підвищити ймовірність настання вагітності.
Проводиться визначення антитіл до краснухи в крові у жінки. Оскільки захворювання на краснуху під час вагітності призводить до серйозних вад розвитку плоду, при відсутності імунітету до цього захворювання всім пацієнткам показано введення вакцини проти краснухи. Після вакцинації через 2 менструальних циклу дозволяється проведення програми ЕКЗ.
Визначення групи крові і резус-фактора, аналізи крові на ВІЛ, гепатити В і С, сифіліс, клінічний аналіз крові, гемостазіограми - аналіз на згортання крові, мазок на флору з піхви, загальний аналіз сечі, біо-хімічний аналіз крові, ЕКГ, висновок терапевта про можливість проведення лікування з приводу безпліддя і виношування вагітності. Для чоловіка потрібні аналізи крові на ВІЛ, гепатити В і С, сифіліс, аналіз крові на групу і резус-фактор, аналіз спермограми, який здається через 3-4 дні статевої стриманості, на тлі відсутності прийому алкоголю, сауни і лазні протягом 1 місяця , MAR-тест - дослідження, спрямоване на виявлення на сперматозоїдах специфічних білків (антиспермальних антитіл), які можуть перешкоджати зачаттю.
Більшості жінок після консультації гінеколога-репродуктолога, але до проведення вищеперелічених аналізів призначається додаткове обстеження, яке включає в себе:
Аналіз крові на статеві гормони і гормони щитовидної залози для виключення гормональних порушень або їх своєчасної корекції, а також для оцінки так званого овариального резерву - запас яйцеклітин в яєчниках жінки.
Гистеросальпингография, ультрасоногістероскопія - це рентгенівське або ультразвукове дослідження прохідності маткових труб.
Біопсія ендометрія - це аналіз невеликої ділянки внутрішнього шару матки. Він необхідний для того, щоб оцінити якість ендометрія і його здатність "прийняти" плодове яйце.
Лапароскопія, гістероскопія - огляд стінок матки і черевної порожнини, матки і яєчників за допомогою спеціального обладнання. Ці оперативні процедури можуть призначатися при ендометріозі або наявності рідини в маткових трубах, при підозрі на наявність патологічних змін в порожнині матки.
Мазок на інфекції, що передаються статевим шляхом.
Бактеріологічний посів на флору з цервікального каналу і піхви.
Аналіз крові на ЦМВ (цитомегаловірусна інфекція), герпес, токсоплазму. Всі ці дослідження потрібні для зниження ризику запальних ускладнень під час проведення ЕКО і наступної вагітності.
Аналіз крові на антифосфоліпідні антитіла - це особлива група білків крові, дослідження яких призначають майбутнім мамам, які мали в минулому два і більше мимовільних переривання вагітності, а також жінкам з тромбозами різних судин. Фосфоліпіди - це складні жири, які входять до складу оболонок всіх клітин організму. У ряді випадків імунна система виробляє велику кількість антитіл до деяких власним фосфоліпідів і білків, що зв`язують ці ліпіди. Вони називаються антифосфоліпідні антитіла і при взаємодії з клітинами організму викликають їх пошкодження і активацію системи згортання крові, що призводить до тромбоутворення. Антифосфоліпідний синдром є найчастішою причиною тромботичних ускладнень при вагітності.
Консультація мамолога для виключення захворювань молочних залоз, при яких протипоказана стимуляція овуляції (наприклад пухлини).
Консультація ендокринолога для оцінки функції щитовидної залози, що грає важливу роль в підтримці гормонального статусу організму.
Цитогенетическое дослідження, каріотип - визначення повного набору хромосом подружжя для виключення генетичних порушень, що перешкоджають настанню вагітності.
Цитологічний мазок з шийки матки - мазок на клітини, які покривають шийку матки зовні і вистилають її канал зсередини. Цей аналіз необхідний для виключення онкологічних процесів на шийці матки, оскільки застосування допоміжних репродуктивних технологій і сама вагітність можуть погіршити перебіг даних захворювань.
Консультація генетика - якщо подружжю більше 35 років або при наявності в сім`ї хворої дитини, для оцінки ризику хромосомної або генетичної патології.
Мутації генів тромбофилии - це аналіз крові на спадкову схильність до тромбозів (утворення кров`яних згустків в різних судинах). Дане дослідження обов`язково призначається, якщо в сімейному анамнезі є вказівки на тромбози і тромбоемболії у родичів (у віці до 40 років), тромбоемболічні та інші ускладнення при вагітності.
Повне обстеження дозволить виявити проблеми, які необхідно скорегувати до початку програми ЕКЗ.
Спосіб життя батьків перед ЕКО. Перед проведенням ЕКО необхідно вести здоровий спосіб життя, виключити вживання алкоголю і куріння, оскільки ці чинники роблять виражений негативний вплив на якість дозрівають статевих клітин як у чоловіків, так і у жінок.
процедура ЕКЗ
Стимуляція суперовуляції, тобто штучне вирощування великої кількості фолікулів, замість одного, в яєчниках жінки в одному менструальному циклі.
Отримання яйцеклітин з яєчників шляхом пункції яєчників.
Запліднення яйцеклітин сперматозоїдами в пробірці.
Культивування ембріонів від 2 до 6 днів в штучних умовах.
Перенесення ембріонів в порожнину матки.
Гормональна підтримка розвитку плідного яйця на ранніх термінах вагітності.
Стимуляція овуляції. Це перший етап екстракорпорального запліднення. У звичайному менструального циклу в яєчниках жінки дозріває один, максимум два фолікули, в яких знаходиться яйцеклітина. У програмі ЕКЗ лікарі прагнуть отримати більшу кількість яйцеклітин (приблизно 15-20) в одному циклі. Для цього пацієнтці призначаються різні гормональні препарати. У процесі росту фолікулів їх обов`язково контролюють за допомогою УЗД. Отримання великої кількості яйцеклітин необхідно для підвищення ефективності програми ЕКО, адже далеко не всі яйцеклітини виявляться в хорошому стані і зможуть запліднитися сперматозоїдом. Крім того, в матку зазвичай переносять кілька ембріонів, що збільшує відсоток настання вагітності.
Стимуляцію суперовуляції проводять спеціальними гормональними препаратами. Доктор вибирає препарати і схему їх застосування індивідуально кожній пацієнтці. Існують 2 різних протоколу стимуляції суперовуляції. Вони розрізняються за тривалістю застосування гормональних препаратів.
Перший - короткий протокол. Він починається на 3-5-й день того менструального циклу, коли планується ЕКО. Стимуляція займає 12-14 днів. Спеціальними гормональними засобами стимулюються яєчники, примушуючи їх "вирощувати" відразу кілька яйцеклітин. Якість яйцеклітин виходить не завжди найкраще, часто вони неоднакових розмірів, але переноситься цей протокол пацієнтками значно легше.
Довгий протокол починається в циклі, що передує циклу проведенні ЕКО, і починається з блокування гормональними препаратами власної функції яєчників і стимулюючих імпульсів головного мозку. Це дозволяє отримати яйцеклітини більш хорошої якості і знизити ризик ускладнень (надлишкової стимуляції яєчників -гіперстімуляціі). Триває протокол в середньому 3-4 тижні. Доза гормонів при цьому більше, ніж при короткому протоколі. За допомогою аналізів крові лікар повністю контролює гормональний фон пацієнтки і вибирає момент для початку стимуляції. Яйцеклітини при довгому протоколі виходять кращої якості, однакових розмірів. Але навантаження на організм жінки гормональними препаратами вище і переноситься протокол важче.
Відео: Щастя з пробірки - Випуск 12 - Інтер
У ситуаціях, коли гормональна стимуляція пацієнтці протипоказана, проводиться ЕКЗ в природному циклі. Тобто стимуляція овуляції гормональними препаратами не застосовується. Яйцеклітина при цьому дозріває лише одна, і шанс отримати її значно менше. В матку переноситься тільки один ембріон, і ймовірність настання вагітності значно нижче.
Отримання яйцеклітин. Пункція фолікулів в яєчниках для отримання яйцеклітин - це наступний етап ЕКО. Процедура проводиться під загальним наркозом і триває в середньому 15-20 хв. Спеціальною голкою через піхву під контролем УЗД лікар обережно проколює найбільші фолікули і збирає фолікулярну рідину, а разом з нею і дозрілі яйцеклітини в спеціальний стерильний контейнер, який надходить в ембріологічну лабораторію. Після закінчення процедури пацієнтка перебуває під наглядом 1,5-2 години, а потім може йти додому.
Отримання сперматозоїдів. Після вдало виконаної пункції фолікулів чоловік пацієнтки здає сперму, яка також надходить в ембріологічну лабораторію. У рідкісних випадках, при відсутності сперматозоїдів в спермі, проводять пункцію яєчка (тобто сперматозоїди отримують безпосередньо з тканини тестікули через спеціальну голку).
Запліднення. Безпосередньо саме екстракорпоральне запліднення, тобто з`єднання яйцеклітини зі сперматозоїдом, проводять лікарі-ембріологи. Після того як яйцеклітини "поживуть" 4-6 годин в інкубаторі, в спеціальних чашках з живильним середовищем, отримані чоловічі і жіночі статеві клітини з`єднують. Для цього до яйцеклітин підсаджують підготовлені сперматозоїди (причому на одну яйцеклітину припадає від 50? 000 до 100? 000 сперматозоїдів). Сперматозоїди обліплюють яйцеклітину і виділяють фермент, який допомагає їм проникнути всередину. Як тільки один з сперматозоїдів опиняється всередині, яйцеклітина набуває щільну оболонку, що перешкоджає проникненню інших сперматозоїдів. Який проник усередину сперматозоїд і ядро яйцеклітини зливаються, і клітина починає ділитися, утворюючи ембріон.
Культивування ембріонів. Ембріон культивується в спеціальному інкубаторі, що імітує умови порожнини матки за такими показниками, як температура, вологість, концентрація вуглекислого газу. Ембріони розвиваються в лабораторних умовах протягом 2-5 діб, в залежності від методики вирощування, після чого їх можна переносити в матку.
ІКСІ
При чоловічому факторі безпліддя нерідко вдаються до процедури запліднення яйцеклітини одиничним сперматозоїдом - ІКСІ (інтрацитоплазматична ін`єкція сперматозоїда). Дана методика застосовується в тих випадках, коли немає можливості отримати достатню кількість повноцінних сперматозоїдів. Наприклад, при значному зниженні кількості сперматозоїдів, при наявності великої кількості патологічних форм, при виявленні в спермі антиспермальних антитіл (білків, які вбивають сперматозоїди), а також при низькому індексі запліднення в попередніх спробах ЕКЗ (менше 20?% Від загального числа отриманих яйцеклітин) .
При ІКСІ ембріолог вибирає зовні нормальний сперматозоїд, потім за допомогою спеціальної порожнистої голки проколює оболонку яйцеклітини і вводить його в цитоплазму яйцеклітини.
Перенесення ембріонів в матку. Це наступний етап процедури ЕКО. Він проводиться через 48- 72 або 96 годин після пункції. Процедура зазвичай абсолютно безболісна. Лікар через спеціальний катетер (тонку силіконову трубочку) вводить в порожнину матки живильне середовище, що містить один або кілька ембріонів. Зазвичай переносять 2-3 ембріона. Решта піддають кріоконсервації, тобто заморожують в рідкому азоті. Заморожені ембріони можуть зберігатися тривалий час і, в разі невдалої спроби ЕКЗ, будуть використані для перенесення. Тобто жінка може повторно пройти через процедуру перенесення ембріонів, не наражаючись стимуляції овуляції і пункції яєчників.
Відео: ЕКО. Діти з пробірки без мутацій. DAMEDA +
У ряді випадків, за показаннями проводять предимплантационний діагностику. Таке дослідження зазвичай роблять пацієнткам старше 35 років, при наявності в анамнезі випадків народження дітей зі спадковою або вродженою генетичною патологією, в разі носійства одним з подружжя хромосомних аномалій.
Предимплантационний діагностика ембріонів проводиться на 3-5 добу, коли ембріон складається з 5-6 клітин. Якщо одну клітку при цьому взяти на аналіз, це не завдає шкоди дитині, що розвивається. Перенесення ембріонів є останнім етапом в циклі ЕКЗ. Після нього лікар призначає підтримуючі препарати, які підвищують ймовірність настання вагітності.
Після даної процедури не слід піддаватися фізичним та емоційним навантаженням, приймати гарячі ванни, слід утримуватися від статевих контактів. На період, наступний після перенесення ембріонів, може видаватися лікарняний лист.
Настання вагітності визначається через 10-14 днів після перенесення ембріона за рівнем гормону ХГЧ в крові.
Відео: СЛОВО ЗА СЛОВО: Про плюси і мінуси процедури ЕКО
Можливі ускладнення ЕКО
Серйозним ускладненням стимуляції овуляції в програмі ЕКЗ є синдром гіперстимуляції яєчників. Цей стан виникає в результаті посиленої роботи яєчників, виділення ними великої кількості жіночих статевих гормонів - естрогенів. Одним з основних ланок розвитку синдрому гіперстимуляції є підвищення проникності стінок кровоносних судин, через що рідка частина крові проникає крізь стінки судин і накопичується в черевній порожнині, в плевральнихпорожнинах (навколо легких) або порожнини перикарда (порожнини навколо серця). Це проявляється болями в животі, здуттям живота, нудотою, утрудненням дихання. Крім того, вихід рідини з судинного русла призводить до згущення крові, підвищує небезпеку тромботичних ускладнень. При синдромі гіперстимуляції легкого ступеня спеціальної терапії не потрібно. Пацієнткам призначають болезаспокійливі засоби, обмежують фізичну активність. При синдромі гіперстимуляції середньої тяжкості і важкому перебігу захворювання потрібна госпіталізація в стаціонар.
Проведення пункції фолікулів в програмі ЕКЗ може ускладнитися кровотечею, що трапляється нечасто. Такими ж рідкісними ускладненнями є перекрут яєчника і кровотеча з кіст збільшеного яєчника. Обидва ці стани найчастіше вимагають хірургічного лікування, але ймовірність їх виникнення мінімальна.
Вагітність і пологи після ЕКЗ
Після визначення настання вагітності (за рівнем гормону ХГЧ в крові жінки) обов`язково проводиться ультразвукове підтвердження маткової вагітності. ЕКО значно збільшує ризик позаматкової вагітності, тобто прикріплення плодового яйця не в порожнині матки, а поза нею, найчастіше в маткових трубах. Це відбувається через порушення скорочувальної активності матки та маткових труб, при цьому плодове яйце "виштовхується" з матки в трубу. До 16-18 тижнів вагітності обов`язково проводиться гормональна підтримка розвивається плодового яйця і ембріона.
Вагітність, що настала в протоколі ЕКО, відносять до групи підвищеного ризику з невиношування, тобто передчасного переривання вагітності. Частота спонтанних абортів після ЕКЗ складає від 18 до 44,4?%, А частота передчасних пологів коливається від 19,5 до 37,6?%, Тому пацієнтам після ЕКЗ потрібно більш ретельного спостереження.
Часто в результаті застосування допоміжних репродуктивних технологій настає багатоплідна вагітність, до якої лікарі ставляться з великою пересторогою, хоча багато жінок і вважають двійню дуже хорошим результатом лікування. Багатоплідність, особливо якщо кількість плодів більше двох, пов`язане з високим ризиком ускладнень під час вагітності та пологів і знижує ймовірність благополучного виношування вагітності.
редукція ембріонів. Редукцію ембріонів (зменшення їх кількості) проводять, якщо наступила вагітність трьома і більше плодами. Процедура проводиться на терміні виношування вагітності від 7 до 11 тижнів під обов`язковим ультразвуковим контролем. Протипоказаннями для неї служать загроза переривання вагітності, запальні захворювання.
Способи редукції ембріонів
трансцервікально - проникнення в порожнину матки через канал шийки матки. Цей спосіб використовується на терміні 5 -6 тижнів вагітності. Через тонкий катетер за допомогою вакуум-аспірації (висмоктування вмісту за допомогою спеціального апарату) проводиться видалення зайвих плодових яєць.
трансвагінальний - редукція здійснюється за допомогою спеціальної голки, яка вводиться в матку через піхву під контролем ультразвукового дослідження. Цей спосіб вважається найменш травматичним і застосовується на терміні 7-8 тижнів. Таке втручання проводиться під загальним наркозом.
трансабдомінальні - введення голки через передню черевну стінку. Виконується під місцевою анестезією, найчастіше на терміні понад 8 тижнів вагітності.
пологи. Пологи у пацієнток після ЕКЗ можуть проводитися як через природні родові шляхи, так і за допомогою операції кесаревого розтину.
діти "з пробірки". Стан здоров`я, фізичний і психоемоційно розвиток діток, які народилися в результаті екстракорпорального запліднення, абсолютно не відрізняється від відповідних показників у малюків, зачатих природним способом.
