Нефропатія вагітних

До пізнього токсикозу вагітності (гестозу) Відносяться патологічні стани, що виникають у другій половині гестації і проходять після переривання вагітності або пологів. До пізніх токсикозів гінекологія відносить водянку, нефропатію вагітних, прееклампсію і еклампсію, які одночасно є стадіями одного патологічного процесу. Зазвичай пізній токсикоз починається з водянки (набряків), потім може переходити в нефропатию вагітних, прееклампсію і еклампсію. Перехід однієї форми токсикозу в іншу може бути поступовим, з посилюванням симптоматики, або дуже швидким, блискавичним.

Розрізняють первинну нефропатию, що розвинулася у вагітних з необтяжених соматичним анамнезом, і поєднаний пізній токсикоз, що виникає на тлі існуючих раніше пієлонефриту, гломерулонефриту, гіпертонічної хвороби, вад серця (Вторинна нефропатія вагітних).

Серед факторів перинатальної дитячої та материнської смертності нефропатія вагітних є однією з головних причин. Частота розвитку нефропатії вагітних за даними різних досліджень коливається в діапазоні 2,2-15,0%.

Причини нефропатії вагітних

Вважається, що виникнення нефропатії пов`язано з неспроможністю адаптаційних механізмів організму вагітної до свого нового стану. Нефропатія вагітних характеризується генералізованим спазмом артеріол, зміною гемодинаміки, збільшенням судинної проникності, зниженням ОЦК, порушенням мікроциркуляції життєво важливих органів, що призводить до гіпоксії, розладів метаболізму, в першу чергу, порушення водно-сольового і білкового обміну.

Існує кілька гіпотез, що пояснюють причини розвитку нефропатії вагітних.

Одна з теорій як вирішальний чинник висуває момент накопичення в ишемизированной плаценті і матці шкідливих продуктів обміну. Серед токсичних метаболітів присутні антигени, що викликають утворення комплексів антиген-антитіло з їх подальшим осіданням в нирках і пошкодженням ниркових клубочків. Крім того, плацента починає продукувати речовини-вазопресори, які призводять до поширеного спазму артеріол. Не виключається, що надходять з ишемизированной плаценти в загальний кровотік тромбопластини, провокують розвиток ДВС-синдрому, що супроводжується повторними тромбоемболіями судин нирок і легень.

Інша теорія розвитку нефропатії вагітних грунтується на гіпотезі про порушення гормонального балансу. Продукти метаболізму, що накопичуються в ишемизированной плаценті і матці, стимулюють вироблення простагландинів і вазоконстрикторов, гормонів надниркових залоз (альдостерону, катехоламінів), синтез нирками гормону реніну і його екстраренальную продукцію самої маткою і плацентою.

Істотна роль у розвитку нефропатії вагітних відводиться імунологічним конфліктів між організмами матері і плоду з утворенням ЦВК, що включають IgG, IgM, фракцію С3-комплементу. На цьому тлі в організмі вагітної виробляються біологічно активні речовини - ацетилхолін, гістамін, серотонін та ін.

У виникнення нефропатії вагітних важливим моментом є порушення функції ЦНС, про що свідчать зміни ЕЕГ головного мозку, що відзначаються ще до розвитку симптомів токсикозу.

Нефропатія вагітних частіше розвивається при першій вагітності, многоплодии. Гіпертонічна хвороба, ожиріння, пороки серця, цукровий діабет, раніше перенесені пієлонефрит і гломерулонефрит привертають до розвитку нефропатії вагітних.

Циркуляторні порушення, що розвиваються в нирках, призводять до затримки рідини і натрію в тканинах (набряків), появи білка в сечі (протеїнурії), а надлишковий викид реніну в кров - до стійкого судинному спазму і підвищенню артеріального тиску. При нефропатії вагітних також страждають міокард, печінка, судини головного мозку. Внаслідок порушення плацентарного кровообігу може розвиватися гіпотрофія і гіпоксія плода.

Симптоми нефропатії вагітних

Нефропатія вагітних розвивається, як правило, після 20-го тижня вагітності. Її виникнення передує водянка вагітних, що характеризується появою прихованих і явних стійких набряків при нормальному АТ і відсутності білка в сечі. При несприятливому розвитку водянка переходить в наступну стадію токсикозу - нефропатію вагітних.

Постійною ознакою нефропатії вагітних служить прогресуюча артеріальна гіпертензія зі збільшенням спочатку діастолічного, а потім і систолічного артеріального тиску. Через 3-6 тижнів після виявлення гіпертензії наростає протеїнурія. Виразність набряків варіює від невеликої пастозности рук і обличчя до великої набряклості всього тіла. За ступенем вираженості симптомів розрізняють 3 ступеня тяжкості нефропатії вагітних.

При I ступеня АТ не вище 150/90 мм рт. ст.- протеїнурія становить до 1 г / л-відзначаються набряки на нижніх кінцівках.

II ступінь нефропатії вагітних характеризується підвищенням артеріального тиску до 170/110 мм рт. ст. (З пульсової різницею не менше 40) - протеїнурією до 3 г / л, появою гіалінових циліндрів в сечо набряками на нижніх кінцівках і в області передньої черевної стінки-диурезом не менше 40 мл на годину.

При III ступеня нефропатії вагітних АТ збільшується більш 170/110 мм рт. ст. (З пульсової амплітудою менше 40) - протеїнурія перевищує 3 г / л, в сечі виявляються зернисті ціліндри- набряки стають генералізованнимі- діурез знижується менше 40 мл за годину.

Також при нефропатії вагітних відзначається спрага, запаморочення, поганий сон, слабкість, задишка, диспепсія, метеоризм, погіршення зору, болі в попереку.

При ураженні печінки виникають болі в правому підребер`ї, збільшення розмірів печінки, іноді з`являється жовтяниця. У разі поразки міокарда відзначається розвиток ішемічної миокардиопатии.

При ранньому початку і тривалому перебігу нефропатії вагітних більше ймовірності її переходу в наступні стадії - прееклампсію і еклампсію. Нефропатія вагітних може привести до мимовільного переривання вагітності, затримці розвитку плода, передчасне відшарування плаценти, гіпоксії або асфіксії плода, передчасним і ускладненим пологах (аномалій пологової діяльності, кровотеч).

Діагностика нефропатії вагітних

Нефропатію вагітних виявляє спостерігає жінку гінеколог за характерними симптомами. При цьому класична тріада нефропатії зустрічається лише у 50-60% вагітних, у решти можлива наявність одного або двох ознак.

Розпізнаванню нефропатії вагітних сприяє грамотне ведення вагітності з регулярним вимірюванням артеріального тиску, динамічним контролем збільшення маси тіла, визначенням обсягу діурезу, дослідженням загального аналізу сечі. Для уточнення стану плаценти і плода проводиться доплерографія матково-плацентарного кровотоку, кардіотокографія, фонокардіографія, акушерське УЗД.

При дослідженні очного дна у жінок з нефропатією вагітних виявляються ознаки звуження артерій і розширення вен.

Нефропатію вагітних диференціюють з пієлонефритом, гломерулонефритом, симптоматична гіпертензія, пухлинами надниркових залоз (феохромоцитомой, синдромом Конна). До діагностиці нефропатії вагітних можуть залучатися фахівці окуліст, нефролог, ендокринолог, невролог, кардіолог.

Додатково може знадобитися проведення УЗД нирок і надниркових залоз, ЕКГ, біохімічного дослідження крові і сечі, коагулограми, бакпосева сечі, визначення гормонів (реніну, альдостерону, катехоламінів).

Лікування нефропатії вагітних

При нефропатії потрібне стаціонарне лікування-при I і II ступеня - в загальному відділенні патології вагітних, при III ступеня - в ВРІТ. У стаціонарі проводиться ретельний моніторинг артеріального тиску, вмісту електролітів, функції нирок.

Обов`язковою умовою лікування є дотримання лікувально-охоронних заходів: постільного режиму, повноцінного відпочинку та сну, прийому седативних препаратів. Дієта при нефропатії вагітних полягає в обмеженні добового споживання солі до 1,5-2,5 г, рідини - до 1 л, жирів. У добовому харчовому раціоні має бути присутнім достатня кількість білка, фруктів, овочів, продуктів, багатих калієм і вуглеводами. Щотижня проводяться розвантажувальні дні (кефірів, сухофруктовий сирні та ін.).

Медикаментозна терапія спрямована на зняття ангіоспазму, нормалізацію мікро- і макрогемодінамікі, відшкодування втрати білка. При нефропатії вагітних препаратами першого ряду є спазмолітики (папаверин, платифілін, но-шпа), гіпотензивні засоби (магнезії сульфат), діуретики, препарати калію, антиагреганти (реополіглюкін, курантил), білкові препарати (плазма, альбумін) і ін. Інфузійна терапія при нефропатії вагітних проводиться під контролем ОЦК, діурезу, гематокриту, електролітів. При нефропатії вагітних можуть призначатися сеанси гірудотерапії, оксігенобаротерапіі.

При неефективності консервативного лікування нефропатії (в течение1-2 тижнів при I ст. І 1-2 діб при III ст.) Вагітної потрібно ургентне розродження.

Прогноз при нефропатії вагітних

При дотриманні режиму і адекватності терапії нефропатія вагітних зазвичай піддається лікуванню. У разі купірування явищ нефропатії вагітність вдається зберегти.

У процесі пологів потрібно моніторинг стану плода та породіллі, ретельне знеболювання, профілактика гіпоксії плода. В подальшому необхідно обстеження новонародженого на предмет внутрішньоутробної гіпоксії, інтенсивне спостереження неонатолога. Після пологів у жінки зникають набряки, гіпертензія, протеїнурія, відновлюється робота нирок.

Рання поява і впертий перебіг нефропатії вагітних прогностично несприятливо для плоду і матері. Стійкі форми нефропатії нерідко переходять в прееклампсію і еклампсію, які можуть закінчитися внутрішньоутробної загибеллю плоду і смертю вагітної.

Профілактика нефропатії вагітних

Під час ведення вагітності необхідно систематичне спостереження за АТ, збільшенням маси тіла, видільної функції нирок вагітної, своєчасне виявлення і купірування початкових проявів токсикозу.

Вагітні з екстрагенітальною патологією, яка є фоном для розвитку нефропатії, потребують особливо ретельного нагляду акушера-гінеколога.