Епідуральна гематома

Епідуральна гематома формується при скупченні крові над твердою церебральної оболонкою, що супроводжується відшаруванням останньої від внутрішньої поверхні кісток черепа. Оскільки у віці до 2-х років і після 60-ти років тверда оболонка щільно спаяна з кістками черепа, то в ці вікові періоди гематоми епідуральної локалізації спостерігаються вкрай рідко. В середньому епідуральна гематома становить близько 1-1,5% від всіх черепно-мозкових травм, однак при важких ЧМТ вона зустрічається у 9% постраждалих. У таких випадках епідуральна гематома може поєднуватися з забоєм головного мозку і субдуральної гематомою. Найбільш часто епідуральна гематома зустрічається серед молодих людей 16-25 років. У цій віковій категорії 75% випадків складають особи чоловічої статі. Серед дітей молодшого віку і літніх епідуральний крововилив у хлопчиків і чоловіків відзначається в 2 рази частіше, ніж у дівчаток і жінок. Пацієнти з посттравматичними гематомами спільно курируються фахівцями в області травматології і неврології.

Причини епідуральної гематоми

Епідуральна гематома має травматичний генез. Найбільш типові два механізму травми. У першому випадку предмет невеликій площі (молоток, палиця, камінь, пляшка тощо.) Завдає удару по малорухомої голові, у другому - відбувається удар головою об нерухомий предмет (падіння з велосипеда, удар об кут полки або сходи і т. П.) . При цьому зоною безпосереднього застосування травмуючого фактора найчастіше виступає скронева або нижнетеменной області черепа. джерелом кровотечі може бути середня менінгеальна артерія і її гілки, менінгеальні вени, венозні синуси і диплоические вени - розташовані в товщі кісток черепа венозні канали.

Пошкодження судин найчастіше обумовлено утисненим переломом черепа. До сих пір немає однозначної думки про механізм формування гематоми при епідуральному кровотечі. Одні автори стверджують, що спочатку в результаті травми виникає відшарування твердої церебральної оболонка, а потім в утворилася порожнини накопичується кров. Інші фахівці в галузі неврології та травматології вважають, що відшарування оболонки відбувається в міру виливання і накопичення крові. Зазвичай епідуральна гематома в діаметрі не перевищує 8 см, а її обсяг становить від 80 до 120 мл, хоча може варіювати в діапазоні 30-250 мл. Відмінною особливістю гематоми епідуральної локалізації є зменшення її товщини від центру до периферії. Внаслідок обмеженого обсягу порожнини черепа скупчення крові над твердою оболонкою призводить до внутрішньочерепної гіпертензії і здавлення підлеглих тканин мозку.

Симптоми епідуральної гематоми

Найбільш частою є класична клінічна картина епідурального крововиливу, що характеризується вираженим світлим проміжком. Типова нетривала втрата свідомості з його подальшим відновленням або збереженням деякої оглушення. Потерпілий скаржиться на запаморочення, слабкість, помірний головний біль. Спостерігається ретро- і конградная амнезія, невиражена анизорефлексия, деяка асиметрія носо-губних складок, легкі менінгеальні знаки, спонтанний ністагм. Стан спочатку розцінюється як легка або середньої тяжкості ЧМТ. Тривалість світлого проміжку варіює від 30-40 хв до декількох годин.

Після світлого періоду стан потерпілого різко погіршується. Наростає головний біль, з`являються нудота і блювота, психомоторне збудження змінюється швидко прогресуючим розладом свідомості: Від оглушення до сопору і коми. Іноді спостерігається стрімке згасання свідомості з переходом відразу в кому. відзначається брадикардія, артеріальна гіпертензія- в неврологічному статусі - наростаючий брахіоцефальних парез (парез лицьового нерва і м`язова слабкість в верхньої кінцівки) з протилежного гематомі боку. На боці гематоми спостерігається розширення зіниці, а потім і відсутність реакції на світло. В окремих випадках епідуральної гематоми на перший план виходить вогнищева симптоматика (парез, анізокорія), яка випереджає розвиток симптомів здавлення головного мозку.

Нерідко епідуральна гематома протікає зі стертим світлим періодом. Як правило, в таких випадках спочатку відбувається глибоке порушення свідомості (кома), і ЧМТ розцінюється як важка. Через кілька годин кома змінюється сопором, ставати можливий деякий словесний контакт з пацієнтом. По поведінці потерпілого стає зрозуміло, що у нього інтенсивний головний біль. Зазвичай відзначається легкий або помірний геміпарез. Такий неяскраво виражений світлий період може тривати від декількох хвилин до доби. Слідом за цим стан погіршується: наростає збудження, яке потім переходить в кому, посилюється парез аж до повної плегии контралатеральних гематоми кінцівок. Можлива горметония (тонічні скорочення м`язів паретичних кінцівок), важкі вестибулярні і окорухових розлади, інші прояви ураження стовбура мозку. Виникають порушення з боку вітальних функцій.

Відносно рідко зустрічається епідуральна гематома без світлого періоду. Спостерігається зазвичай при важкій ЧМТ з множинним пошкодженням головного мозку. Коматозний стан розвивається відразу ж після травми і залишається без змін. Подострая епідуральна гематома відрізняється великою тривалістю світлого періоду (до 10-12 діб). У цей проміжок свідомість потерпілого переважно ясна, відзначається схильність до брадикардії, окремі легкі вогнищеві симптоми. В подальшому відбувається поступове, іноді хвилеподібне, збільшення порушень свідомості до глибокого оглушення, якому передує сильний головний біль і порушення. На очному дні при офтальмоскопії можуть виявлятися застійні диски зорового нерва, що свідчать про церебральної компресії.

Вогнищеві прояви, якими супроводжується епідуральна гематома, залежать від її розташування. При крововиливі в парасагіттальной області домінують пірамідні розлади з найбільшою виразністю парезу в стопі. Епідуральна гематома лобної ділянки супроводжується порушеннями психіки з лобової забарвленням при малій вираженості іншої осередкової симптоматики. Епідуральна гематома потиличної області проявляється випаданням однойменних полів зору - гомонимной гемианопсией.

Діагностика епідуральної гематоми

Епідуральна гематома діагностується неврологом або нейрохірургом за участю травматолога за даними анамнезу та типовим клінічних проявах: розлад свідомості, односторонній мідріаз і контралатеральний йому гемипарез, брадикардія і т. Д. За даними рентгенографії черепа встановлюють наявність перелому, який перетинає борозни менінгеальних судин. У 90% випадків епідуральна гематома локалізується відповідно до місця перелому. Ехоенцефалографія зазвичай діагностує прогресуюче зсув серединного відлуння. Відлуння-ЕГ зберегла своє значення в діагностиці внутрішньочерепних гематом при відсутності таких сучасних методів як МРТ або КТ.

Епідуральна гематома може бути підтверджена при проведенні церебральної ангіографії, яка виявляє безсудинного область у формі випуклої лінзи. Більш точні дані про обсяг і місце розташування гематоми, а також про інші внутрішньочерепних пошкодженнях, може дати КТ головного мозку. Ізоденсівная і мала за розміром епідуральна гематома візуалізується за допомогою МРТ головного мозку. МРТ також застосовується для диференціації епі- і субдуральних гематом, для оцінки стану базальних структур і стовбура мозку.

Лікування та прогноз епідуральної гематоми

Консервативне лікування під постійним динамічним контролем об`єму гематоми можливе у випадках, коли епідуральна гематома не перевищує в розмірі 30-50 мл, не викликає грубої і прогресуючої симптоматики, не супроводжується ознаками компресії мозку. У більшості випадків проводиться хірургічне лікування. Над місцем передбачуваної локалізації гематоми роблять фрезевое отвір в черепі. При швидкому наростанні церебральної компресії через отвір аспирируют частина гематоми, а потім виробляють повноцінну трепанацію черепа з повним видаленням епідуральної гематоми, пошуком і перев`язкою пошкодженогосудини. При кровотечі з вен їх коагулюють і тампонують гемостатичну губкою. При пошкодженні синусів виробляють їх пластику і тампонаду. При кровотечі з диплоические вен застосовують хірургічний віск.

Операція проводиться на тлі противоотечной, гемостатической і симптоматичної терапії. У відновлювальному періоді застосовують розсмоктують і нейрометаболические препарати, для якнайшвидшого відновлення сили в м`язах паретичних кінцівках проводять масаж і лікувальну фізкультуру.

Близько чверті епідуральних крововиливів закінчуються летальним результатом. Прогноз залежить від обсягу гематоми, віку потерпілого, термінів проведення хірургічного лікування. При проведенні операції на етапі помірної декомпенсації смертність мінімальна, переважно відзначається хороше відновлення втрачених неврологічних функцій. Успішний результат також має проведене відповідно до строгих показаннями консервативне лікування підгострих гематом малого розміру. Тривожний прогноз мають гематоми, прооперовані на етапі декомпенсації. У таких випадках смертність доходить до 40%, у тих, що вижили часто відзначається значне неврологічний дефіцит.