Ось і настав час для останнього, третього, ультразвукового дослідження, яке проводиться в 32-34 тижні вагітності. Обмовимося відразу: сказане не означає, що УЗД на більш пізньому терміні неможливі або не потрібні. Ця остання скринінгове дослідження, тобто обов`язкове для всіх, незважаючи на те, протікає вагітність благополучно або з ускладненнями
Ігор Поспєлов Лікар акушер-гінеколог, зав. фізіологічним відділенням перинатального центру м Сочі
Все йде за планом
кожне "планове" дослідження по-своєму неповторно. На ранніх термінах вагітності за допомогою УЗД уточнювали її термін і шукали ознаки загрозливого викидня, при вагітності 10-14 тижнів - ознаки генетичної патології, в 20-24 тижні - виключали внутрішньоутробні вади розвитку. У 32-34 тижні за допомогою УЗД будуть оцінювати функцію плаценти і уточнювати особливості фізичного стану плода: в переважній більшості випадків плацентарна недостатність і затримка внутрішньоутробного розвитку малюка вперше проявляються саме на цьому терміні.
План дослідження залишається приблизно тим же, що і при попередньому дослідженні: оцінюється кількість плодів і їх положення (головне, тазове, інше), проводиться біометрія (вимірюються розміри головки, окружність або середній діаметр живота, довжина стегнової кістки). Результат зазвичай резюмується у вигляді запису: "Вагітність стільки-то тижнів". Ця форма вимагає деякого пояснення. Наприклад, запис: "Вагітність 32 тижні" потрібно читати наступним чином: "Розміри плода пропорційні і відповідають середнім значенням для терміну вагітності 32 тижні". Реальний термін може бути трохи більше або менше-при цьому передбачається, що реальний термін встановлений раніше на підставі підрахунків і ультразвукових даних.
Причин для такої невідповідності може бути багато. Найгрізніша з них - це фетоплацентарна недостатність1 (ФПН) супроводжується затримкою внутрішньоутробного розвитку плода (ЗВУР). У повсякденній практиці такий стан реєструють, якщо отримані розміри (всі або деякі з них, найбільш часто - розміри живота) відстають від мусять на 2 або більше тижня внутрішньоутробного розвитку.
У фокусі уваги - плацента
Як вже було сказано, сутність третього планового УЗД майже цілком складається в дослідженні плаценти, її будови і функціональної спроможності.
При УЗД можна з великою точністю оцінити стан плаценти. До якої саме стінці матки прикріплена плацента - не має істотного значення, хоча інформація про це може знадобитися лікаря під час пологів - наприклад, при щільному прикріпленні плаценти або при плануванні кесарева розтину. Важливим є ставлення нижнього краю плаценти до внутрішнього зіву (отвору) шийки матки. Якщо ця відстань становить менше 4 см - ситуація є загрозливій по виникненню кровотечі (допологового або під час пологів).
Широко застосовується вимір товщини плаценти, яке виробляють в місці прикріплення пуповини. Несприятливою ознакою є недостатня для даного терміну товщина плаценти (гіпоплазія плаценти), а також її надмірна товщина (компенсаторна гіперплазія плаценти або її отек- останній найчастіше є ознакою резус-конфлікту2). Надлишкова і недостатня товщина плаценти розцінюється як можлива ознака плацентарної недостатності. Значне збільшення товщини плаценти може бути ознакою її інфікування, запалення.
Предметом пильної інтересу при УЗД є внутрішня структура плаценти. Протягом всього періоду свого існування плацента переживає структурні зміни, які образно називають її "дозріванням" або "старінням". Термін це умовний і не зовсім коректний: він прийшов до нас на зорі ультразвукової ери, коли дослідники вважали, що ступінь "зрілості" плаценти чітко відповідає певного строку вагітності. Зараз легко переконатися, що це не так.
Розрізняють чотири ступені зрілості плаценти- їх прийнято позначати цифрами 0, I, II і III, іноді з додаванням літери G (від прізвища автора класифікації Grannum). Ці мірою різняться за станом базальної пластини (свого роду шару, який прилягає до стінки матки) і ступеня поділу плацентарної тканини на часточки. Наприклад, плацента G0 не має часточкової будови, а максимальний ступінь зрілості GIII має на увазі повне розділення плаценти на дольки.
Все це було б менш цікавим, якби не часта зустрічальність так званого передчасного старіння плаценти. Так називається ситуація, коли II ступінь зрілості плаценти настає раніше 34-ї, а III - раніше 36-го тижня. Численні спостереження показують, що такі плаценти часто не виконують належним чином свою функцію. Виявлення при УЗД передчасного старіння плаценти - не привід для зневіри, проте ж достатня причина для призначення профілактичного лікування, спрямованого на поліпшення матково-плацентарного і плодово-плацентарного кровотоку.
При дослідженні плаценти зустрічаються і інші діагностичні знахідки. Досить поширеною проблемою є так званий кальциноз плаценти. У вельми спрощеному вигляді цей патологічний процес можна представити в такий спосіб: спазм дрібних судин плаценти, який трапляється при деяких захворюваннях, пізньому гестозі3 і особливо часто - у жінок, що палять, викликає омертвіння ішемізованих ("знекровлені") Ділянок плацентарної тканини. Загоєння пошкоджених ділянок йде з накопиченням сполук кальцію, які відомі нам в побуті у вигляді каменю-вапняку або мармуру. фрагменти цього "мармуру", Що залишаються в плацентарної тканини в результаті її пошкодження, носять назви кальцинатов або петрификатов (від лат. "камінь"). Очевидно, що скам`янілі ділянки плаценти не можуть успішно виконувати свої функції. На щастя, плацента володіє значними компенсаторними можливостями, і функції пошкоджених ділянок беруть на себе сусідні, якщо, звичайно, вони здорові.
Медичний ультразвук, крім структури плаценти, дозволяє досліджувати і її функції. Як ми вже говорили, для оцінки живильної функції досліджуються розміри плода та ін. Дослідити дихальну функцію (в цьому випадку мається на увазі доставка кисню з материнської крові плоду) дещо складніше, але цілком можливо. Для цього застосовується так зване дослідження біофізичного профілю плода. Це досить тривале дослідження (воно може тривати до 20-30 хвилин), що включає в себе кількісну оцінку рухів плода, його дихальних рухів, тонусу м`язів, про який судять по його позі (у здорової плода кінцівки напівзігнуті, кулачки сжати- у плода, який страждає від гіпоксії, м`язи розслаблені).
Якими бувають УЗД?
Дуже цінну інформацію про фізичний стан плода здатна дати ультразвукова амніоскопія - УЗ-дослідження навколоплідних вод. При цьому в основному оцінюється їх кількість. Вирахувати кількість вод в точних цифрах (літрах і мілілітрах) - нерозв`язна завдання. На практиці кількість амніотичної рідини оцінюють, послідовно проводячи 4 лінійних виміру в кожному з чотирьох квадрантів амніотичної порожнини (тобто в різних місцях) і складаючи результати арифметично. У нормі результат складання повинен бути від 6 до 24 сантиметрів, менший результат говорить про маловодді, більший - про многоводии.
Маловоддя розвивається при фетоплацентарної недостатності і незадовільному функціональному стані плода. Неважко переконатися в цьому, дізнавшись, що є джерелом амніотичної рідини: її приблизно в рівних частках виробляють сама плацента і плід, поповнюючи запаси виведеної через сечовивідні шляхи вологою. Якщо амніотичної рідини недостатньо - значить, плацента не демонструє належного реагування і, можливо, навіть настільки кепсько, що плід відчуває порушення ниркового кровотоку, що призводять до недостатнього виділення сечі. Тому виявлення на УЗД маловоддя є серйозною причиною для лікування та динамічного спостереження майбутньої мами, якій призначають неодноразові повторні УЗД.
Дуже цінну інформацію про функції плаценти та стан фетоплацентарного комплексу здатне дати допплерометричне дослідження - визначення швидкостей кровотоку і судинного опору в артеріях пуповини і великих судинах плода.
Якою цікавою, настільки ж і беззаперечна темою є біометричний УЗ-дослідження пуповини. Особливо багато уваги приділяють способам прогнозування обвиття пуповини навколо шиї плода - і на це засноване головним чином не на ступеня його небезпеки, а на тому значенні, яке суспільну свідомість такого обвиття традиційно надає.
Почнемо з того, що при двомірному УЗД4 достовірно встановити факт обвиття неможливо, для цього потрібна апаратура, що надає стереометрическое зображення. Спроби діагностувати обвиття шиї пуповиною з допомогою двомірного УЗД можна уподібнити спробам визначити, дивлячись на телеекран, застебнути чи ззаду плаття у телеведучої. Так чи інакше, результат цих спостережень можна сформулювати на закінчення лише як "петлі пуповини в області шиї", Що є цілком природним станом при головному передлежанні: основна маса пупкового канатика, опускаючись під дією гравітації донизу, знаходиться в просторі, утвореному головою і плечима плода і стінками нижнього полюса матки. Таким чином, роль ультразвукової діагностики за допомогою двомірного апарату у визначенні факту обвиття пуповиною шиї і тим більше - в його прогнозуванні потрібно вважати вельми беззаперечна. Більш точні результати допомагає отримати тривимірне дослідження.
Дуже цікавим методом визначення стану плода є кардіотокографія (КТГ, моніторинг плоду). Цей метод в сучасному виконанні теж є ультразвуковим. Предметом дослідження при КТГ є серцевий ритм плода, його частота і варіабельність (мінливість) і, що найбільш важливо, його реактивність - здатність змінюватися в залежності від ступеня фізичної активності плода. Здатність серця частішає свої скорочення при фізичній роботі носить назву миокардиального рефлексу. У здорової людини (і плода, яка не страждає на від гіпоксії - нестачі кисню) частота серцевих скорочень виросте, якщо він здійснює активні рухи. Якщо під впливом гіпоксії міокардіальний рефлекс пригнічений - частота серцевих скорочень не зміниться або навіть зменшиться.
КТГ є досить "примхливим" дослідженням: на його результати впливають прийняті медикаменти, часовий інтервал, що відокремлює дослідження від прийому їжі (його виконують не на голодний шлунок, однак і не відразу після їжі - не менше ніж через 30 хвилин) і навіть метеопатичні (погодні) фактори. Тому при сумнівних результатах робиться серія з декількох КТГ, з яких беруть "кращу спробу" як найбільш достовірну. І в усякому разі, "сумнівна" КТГ є показанням для ультразвукового дослідження з оцінкою всіх перерахованих вище можливих ознак ФПН і хронічної гіпоксії.
Важко навіть побіжно перерахувати всі ультразвукові методики, які стоять на службі сучасного акушерства і приємним в третьому триместрі вагітності. Одне можна сказати з упевненістю: арсенал цих методик досить широкий, точність їх висока, при цьому медичний ультразвук нешкідливий, широко поширений і загальнодоступний. Таким чином, своєчасне виконання рекомендацій лікаря щодо частоти ультразвукових досліджень здатне запобігти великій кількості проблем.
тривимірне УЗД
Тривимірне УЗД (3D) дозволяє отримати об`ємне зображення плоду. Апарати для дво- і тривимірного УЗД відрізняються тільки наявністю особливих датчиків і вбудованого модуля. Це дослідження дає можливість батькам досить реально побачити свого немовляти, а лікарям - більш точно судити про наявність тієї чи іншої (особливо зовнішньої) патології у малюка. Тривимірне УЗД є додатковою методикою, що проводиться поряд з традиційним двомірним ультразвуковим дослідженням.
1Фетоплацентарна недостатність - від латинських слів foetus - плід і placenta - дитяче місце - стан, при якому плацента не забезпечує належним чином плід киснем, поживними та іншими речовинами.
2Резус-конфлікт - стан, при якому в організмі резус-негативної матері виробляються антитіла до резус-позитивним еритроцитів плода.
3Гестоз - ускладнення вагітності, що характеризується генералізованим спазмом судин. Виявляється частіше підвищенням артеріального тиску, появою білка в сечі, набряків.
4При двомірному УЗД на екрані можна побачити площинне зображення.
