Сепсис

Сепсис (зараження крові) - вторинне інфекційне захворювання, викликане потраплянням патогенної флори з первинного локального інфекційного вогнища в кров`яне русло. Сьогодні щорічно в світі діагностується від 750 до 1,5 млн. Випадків сепсису. За статистикою, найчастіше сепсисом ускладнюються абдомінальні, легеневі та урогенітальні інфекції, тому дана проблема найбільш актуальна для загальної хірургії, пульмонології, урології, гінекології. В рамках педіатрії вивчаються проблеми, пов`язані з сепсисом новонароджених. Незважаючи на використання сучасних антибактеріальних і хіміотерапевтичних препаратів, летальність від сепсису залишається на стабільно високому рівні - 30-50%.

Класифікація сепсису

Форми сепсису класифікуються залежно від локалізації первинного інфекційного вогнища. На підставі цієї ознаки розрізняють первинний (криптогенний, есенціальний, ідіопатичний) і вторинний сепсис. При первинному сепсисі вхідні ворота виявити не вдається. Вторинний септичний процес підрозділяється на:

• хірургічний - розвивається при занесенні інфекції в кров з післяопераційної рани
• акушерсько-гінекологічний - виникає після ускладнених абортів і пологів
• уросепсис - характеризується наявністю вхідних воріт у відділах сечостатевого апарату (пієлонефрит, цистит, простатит)
• шкірний - джерелом інфекції служать гнійні захворювання шкіри і пошкоджені шкірні покриви (фурункули, абсцеси, опіки, інфіковані рани та ін.)
• перитонеальний (В т. Ч. Біліарний, кишковий) - з локалізацією первинних осередків в черевній порожнині
• плеври-легеневий - розвивається на тлі гнійних захворювань легенів (абсцедирующей пневмонії, емпієми плеври та ін.)
• одонтогенний - обумовлений захворюваннями зубощелепної системи (карієсом, кореневими гранульомами, апікальним періодонтитом, периоститом, околочелюстнимі флегмонами, остеомієліт щелеп)
• тонзіллогенний - виникає на тлі важких ангін, викликаних стрептококками або стафілококами
• риногенний - розвивається внаслідок поширення інфекції з порожнини носа і придаткових пазух, зазвичай при синуситах
• отогенний - пов`язаний із запальними захворюваннями вуха, частіше гнійний середній отит.
• пупковий - зустрічається при омфаліт новонароджених

За часом виникнення сепсис поділяється на ранній (виникає протягом 2-х тижнів з моменту появи первинного септичного вогнища) і пізній (виникає пізніше двотижневого терміну). За темпами розвитку сепсис може бути блискавичним (з швидким розвитком септичного шоку і настанням летального результату протягом 1-2 діб), гострим (тривалістю 4 тижні), підгострим (3-4 місяці), рецидивуючим (тривалістю до 6 місяців з чергуванням затуханий і загострень) і хронічним (тривалістю більше року).

Сепсис в своєму розвитку проходить три фази: токсемії, септицемії і септикопіємії. Фаза токсемії характеризується розвитком системної запальної відповіді внаслідок початку поширення мікробних екзотоксинів з первинного вогнища інфекції-в цій фазі бактериемия відсутня. Септицемія знаменується диссеминацией збудників, розвитком множинних вторинних септичних вогнищ у вигляді микротромбов в мікроциркуляторному русле- спостерігається стійка бактеріємія. Для фази септикопиемии характерне утворення вторинних метастатичних гнійних вогнищ в органах і кістковій системі.

причини сепсису

Найважливішими факторами, що приводять до зриву противоинфекционной резистентності і розвитку сепсису, виступають:

• з боку макроорганізму - наявність септичного вогнища, періодично або постійно пов`язаного з кров`яним або лімфатичних руслом- порушена реактивність організму
• з боку інфекційного збудника - якісні та кількісні характеристики (масивність, вірулентність, генералізація по крові або лімфі)

Провідна етіологічна роль у розвитку більшості випадків сепсису належить стафілококів, стрептококів, ентерококи, менінгококів, грамнегативною флорі (синьогнійної палички, кишкової палички, протею, клебсієли, ентеробактерій), в меншій мірі - грибкових збудників (кандидам, аспергилл, актиноміцетам).

Виявлення в крові полімікробні асоціацій в 2,5 рази збільшує рівень летальності хворих сепсисом. Збудники можуть потрапляти в кров з навколишнього середовища або заноситися з вогнищ первинної гнійної інфекції.

велике значення внутрішньолікарняної інфекції: Її зростання сприяє широке застосування інвазивних діагностичних процедур, імуносупресивних лікарських препаратів (глюкокортикоїдів, цитостатиків). В умовах імунодефіциту, на тлі травми, операційного стресу або гострої крововтрати інфекція з хронічних вогнищ безперешкодно поширюється по організму, викликаючи сепсис. Розвитку сепсису більш схильні до недоношені діти, хворі, які тривалий час перебувають на ШВЛ, гемодіалізе- онкологічні, гематологічні пацієнти мають хворі на цукровий діабет, ВІЛ-інфекцією, первинними і вторинними імунодефіцитами.

Механізм розвитку сепсису багатоступінчастий і дуже складний. З первинного інфекційного вогнища патогени і їх токсини проникають в кров або лімфу, обумовлюючи розвиток бактеріємії. Це викликає активацію імунної системи, яка реагує викидом ендогенних речовин (інтерлейкінів, фактору некрозу пухлин, простагландинів, фактора активації тромбоцитів, ендотеліну та ін.), Що викликають пошкодження ендотелію судинної стінки. У свою чергу, під впливом медіаторів запалення активізується каскад коагуляції, що в кінцевому підсумку призводить до виникнення ДВС-синдрому. Крім цього, під впливом вивільняються токсичних кисневмісних продуктів (оксиду азоту, перекису водню, супероксидів) знижується перфузія, а також утилізація кисню органами. Закономірним підсумком при сепсисі є тканинна гіпоксія і органна недостатність.

симптоми сепсису

Симптоматика сепсису вкрай полиморфна, залежить від етіологічної форми і перебігу захворювання. Основні прояви обумовлені загальною інтоксикацією, поліорганними порушеннями і локалізацією метастазів.

У більшості випадків початок сепсису гостре, проте у чверті хворих спостерігається так званий предсепсіс, що характеризується гарячковими хвилями, що чергуються з періодами апірексіі. Стан предсепсіса може не перейти в розгорнуту картину захворювання в тому випадку, якщо організму вдається впоратися з інфекцією. В інших випадках лихоманка приймає интермиттирующую форму з вираженими ознобами, що змінюються жаром і пітливістю. Іноді розвивається гіпертермія постійного типу.

Стан хворого сепсисом швидко утяжеляется. Шкірні покриви набувають блідо-сірий (іноді жовтяничний) колір, риси обличчя загострюються. можуть виникати герпетичні висипання на вустах, гнійники або геморагічні висипання на шкірі, крововиливи в кон`юнктиву і слизові оболонки. При гострому перебігу сепсису у хворих швидко виникають пролежні, наростає зневоднення і виснаження.

В умовах інтоксикації і тканинної гіпоксії при сепсисі розвиваються поліорганні зміни різного ступеня тяжкості. На тлі лихоманки чітко виражені ознаки порушення функцій ЦНС, що характеризуються загальмованістю або збудженням, сонливістю або безсонням, головними болями, інфекційними психозами і комою. Серцево-судинні порушення представлені артеріальною гіпотонією, ослабленням пульсу, тахікардією, глухістю серцевих тонів. На цьому етапі сепсис може ускладнитися токсичним міокардитом, кардіоміопатією, гострої серцево-судинною недостатністю.

На відбуваються в організмі патологічні процеси дихальна система реагує розвитком тахіпное, інфаркту легкого, респіраторного дистрес-синдрому, дихальної недостатності. З боку органів шлунково-кишкового тракту відзначається анорексія, виникнення "септичних проносів", Що чергуються з запорами, гепатомегалии, токсичного гепатиту. Порушення функції сечовидільної системи при сепсисі виражається в розвитку олігурії, азотемії, токсичного нефриту, ОПН.

У первинному вогнищі інфекції при сепсисі також відбуваються характерні зміни. Загоєння ран замедляется- грануляції стають млявими, блідими, що кровоточать. Дно рани покривається брудно-сіруватим нальотом і ділянками некрозів. Виділення набуває каламутного колір і смердючий запах.

Метастатичні вогнища при сепсисі можуть виявлятися в різних органах і тканинах, що обумовлює нашарування додаткової симптоматики, властивої гнійно-септичного процесу даної локалізації. Наслідком занесення інфекції в легені служить розвиток пневмонії, гнійного плевриту, абсцесів і гангрени легкого. При метастазах в нирки виникають пієліти, паранефрита. Поява вторинних гнійних вогнищ в опорно-рухової системи супроводжується явищами остеомієліту і артриту. При ураженні головного мозку відзначається виникнення церебральних абсцесів і гнійного менінгіту. Можлива наявність метастазів гнійної інфекції в серце (перикардит, ендокардит), М`язах або підшкірній жировій клітковині (абсцеси м`яких тканин), органах черевної порожнини (абсцеси печінки та ін.).

ускладнення сепсису

Основні ускладнення сепсису пов`язані з поліорганної недостатністю (ниркової, надниркової, дихальної, серцево-судинної) і ДВС-синдромом (кровотечі, тромбоемболії).

Найважчою специфічною формою сепсису є септичний (інфекційно-токсичний, ендотоксичний) шок. Він частіше розвивається при сепсисі, викликаному стафілококом і грамнегативною флорою. Провісниками септичного шоку служать дезорієнтація хворого, видима задишка і порушення свідомості. Швидко наростають розлади кровообігу і тканинного обміну. Характерні акроціаноз на тлі блідих шкірних покривів, тахіпное, гіпертермія, критичне падіння артеріального тиску, олігурія, збільшення частоти пульсу до 120-160 уд. в хвилину, аритмія. Летальність при розвитку септичного шоку досягає 90%.

діагностика сепсису

Розпізнавання сепсису грунтується на клінічних критеріях (інфекційно-токсичного симптоматиці, наявності відомого первинного вогнища і вторинних гнійних метастазів), а також лабораторних показниках (посів крові на стерильність).

Разом з тим, слід враховувати, що короткочасна бактеріємія можлива і при інших інфекційних захворюваннях, а посіви крові при сепсисі (особливо на тлі проведеної антибіотикотерапії) в 20-30% випадків бувають негативними. Тому посів крові на аеробні та анаеробні бактерії необхідно проводити мінімум трикратно і бажано на висоті гарячкового нападу. Також проводиться бакпосеви вмісту гнійного вогнища. Як експрес-методу виділення ДНК збудника сепсису використовується ПЛР. У периферичної крові відзначається наростання гипохромной анемії, прискорення ШОЕ, лейкоцитоз із зсувом вліво.

Диференціювати сепсис необхідно від лімфогранулематозу, лейкемії, черевного тифу, паратифів А і В, бруцельозу, туберкульозу, малярії і інших захворювань, що супроводжуються тривалою лихоманкою.

лікування сепсису

Пацієнти з сепсисом госпіталізуються у відділення інтенсивної терапії. Комплекс лікувальних заходів включає в себе антибактеріальну, дезінтоксикаційну, симптоматичну терапію, імунотерапію, усунення білкових і водно-електролітних порушень, відновлення функцій органів.

З метою усунення джерела інфекції, підтримує протягом сепсису, проводиться хірургічне лікування. Воно може полягати в розтині і дренуванні гнійного вогнища, виконання некректомії, розтині гнійних кишень і внутрішньокісткових гнійників, санації порожнин (при абсцесі м`яких тканин, флегмоне, остеомієліті, перитоніті та ін.). У деяких випадках може знадобитися резекція або видалення органу разом з гнійників (наприклад, при абсцес легені або селезінки, карбункул нирки, піосальпінкс, гнійному ендометриті та ін.).

Боротьба з мікробної флорою передбачає призначення інтенсивного курсу антибіотикотерапії, проточное промивання дренажів, місцеве введення антисептиків і антибіотиків. До отримання посіву з антібіотікочувствітельності терапію починають емпіріческі- після верифікації збудника при необхідності проводиться заміна протимікробної препарату. При сепсисі для проведення емпіричної терапії зазвичай використовуються цефалоспорини, фторхінолони, карбапенеми, різні комбінації препаратів. При кандідосепсісе етіотропне лікування проводиться амфотерицином В, флуконазолом, каспофунгіном. Антибіотикотерапія триває протягом 1-2 тижнів після нормалізації температури і двох негативних бакпосева крові.

Дезінтоксикаційна терапія при сепсисі проводиться за загальними принципами з використанням сольових і полііонних розчинів, форсований діурез. З метою корекції КОС використовуються електролітні інфузійні раствори- для відновлення білкового балансу вводяться амінокислотні суміші, альбумін, донорська плазма. Для боротьби з бактеріємією при сепсисі широко використовуються процедури екстракорпоральної детоксикації: плазмаферез, гемосорбція, гемофільтрація. При розвитку ниркової недостатності застосовується гемодіаліз.

Імунотерапія передбачає використання антистафілококовий плазми і гамма-глобуліну, переливання лейкоцитарної маси, призначення імуностимуляторів (тималина, Т-активіну). В якості симптоматичних засобів використовуються серцево-судинні препарати, анальгетики, антикоагулянти і ін.

Інтенсивна медикаментозна терапія при сепсисі проводиться до стійкого поліпшення стану хворого і нормалізації показників гомеостазу.

Прогноз і профілактика сепсису

Результат сепсису визначається вірулентністю мікрофлори, загальним станом організму, своєчасністю і адекватністю терапії. До розвитку ускладнень і несприятливого прогнозу схильні хворі похилого віку, із супутніми загальними захворюваннями, імунодефіцитами. При різних видах сепсису летальність становить 15-50%. При розвитку септичного шоку ймовірність летального результату вкрай висока.

Профілактичні заходи щодо сепсису складаються в усуненні вогнищ гнійної інфекції-правильному веденні опіків, ран, локальних інфекційно-запальних процесів- дотриманні асептики і антисептики при виконанні лікувально-діагностичних маніпуляцій і операцій- попередженні госпітальної інфекції-проведенні вакцинації (проти пневмококової, менінгококової інфекції та ін.).